Associer ézétimibe et simvastatine après un SCA est intéressant, quel que soit le taux de LDL-C

Les recommandations nord- américaines de 2018 concernant la prise en charge d’une dyslipidémie préconisent, en prévention secondaire, d’ajouter l’ézétimibe chez les patients à très haut risque dont le LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) reste ≥ 0,70 g/l malgré la prise de statine à la posologie maximale tolérée.

Oyama et coll. ont tenté d’évaluer, chez des patients ayant eu un syndrome coronaire aigu (SCA), la relation qui pouvait exister entre le taux basal de LDL-C (> ou < 0,70 g/l) et le bénéfice qu’apporterait l’ézétimibe ajouté à la statine.

L’étude a été menée à partir des données de IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin [Ezetimibe/Simvastatin] vs Simvastatin Efficacy International Trial), essai randomisé, conduit en double aveugle, contrôlé vs placebo qui a évalué, en post SCA, l’effet de l’association ézétimibe/simvastatine vs l’association placebo/simvastatine.

Le suivi moyen est de 6 ans. L’analyse a porté sur 17 999 patients répartis en 3 groupes en fonction de leur taux basal de LDL-C : 0,50 à < 0,70 ; 0,70 à < 1,00 et 1,00 à 1,25 g/l. Le critère composite principal associe décès cardiovasculaire (CV), événement coronaire majeur, accident vasculaire cérébral.

Des résultats en faveur d’un traitement hypolipémiant intense

Au 4e mois, les différences absolues des taux de LDL-C obtenus (0,17 à 0,20 g/l) étaient semblables dans les deux bras thérapeutiques.

L’efficacité de l’association ézétimibe/simvastatine vs placebo/simvastatine sur la réduction de l’incidence des événements du critère composite principal a été constante quel que soit le taux basal du LDL-C : 0,50 à < 0,70 g/l hazard ratio [HR] 0,92 ; intervalle de confiance [IC] 95% : 0,80 à 1,05) ; 0,70 à < 1,00 g/l HR 0,93 ; IC 95% : 0,87 à 1,01) ; 1,00 à 1,25 g/l HR 0,94 ; IC 95% : 0,86 à -1,03; p pour l’interaction = 0,95).

Au 4e mois, pour chaque différence d’1 mmol/l du taux de LDL-C observée entre les 2 bras de traitement la diminution du risque relatif était de : 21 % pour un taux basal de LDL-C compris entre 0,50 et < 0,70 g/l, ; 16 % pour un taux basal de LDL-C compris entre 0, 70 et < 1,00 g/l ; 13 % pour un taux basal de LDL-C compris entre 1,00 et 1,25 g/l (p pour l’interaction = 0,91).

Pour ce qui est de la sécurité d’emploi de la thérapeutique, il n’a pas été noté d’interaction significative entre la modalité du traitement et le taux basal de LDL-C.

En conclusion, au décours d’un SCA, l’ajout d’ézétimibe à la statine diminue notablement le risque d’événements CV et ce, quel que soit la valeur du taux de LDL-C à l’état basal. Ces résultats plaident en faveur d’un traitement hypolipidémiant intense avec l’ézétimibe, même chez les patients dont le LDL-C basal est < 0,70 g/l.

Dr Robert Haïat

Référence
Oyama K et coll. : Baseline Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Clinical Outcomes of Combining Ezetimibe With Statin Therapy in IMPROVE-IT. J Am Coll Cardiol 2021 ; 78 : 1499-1507.

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