Attention aux thiazidiques dans les associations d’antihypertenseurs …

Les associations d’antihypertenseurs notamment à doses fixes (ADF) et souvent faibles sont recommandées dans le traitement de l’hypertension artérielle et de ce fait largement utilisées dans la pratique courante. En dépit de prescriptions massives dans le monde, rares sont les études qui permettent d’établir des liens entre les ADF en question et le risque d’hypokaliémie. Intuitivement, il est clair que les associations comportant un diurétique notamment thiazidique ont tout lieu de favoriser ce risque. Deux questions restent néanmoins en suspens : quelle est la fréquence de ce désordre biologique en fonction des ADF les plus utilisées ? Certaines associations sont-elles plus à risque que d’autres en fonction des principes actifs combinés au diurétique ?

Une étude danoise basée sur des registres administratifs nationaux apporte des éléments de réponse. Le principe a été celui d’une approche cas-témoins combinée aux scores de propension. Ainsi, deux patients hypertendus exposés aux associations d’antihypertenseurs indemnes de toute hypokaliémie ont été comparés à un patient dans la même situation mais ayant une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l). Les groupes ainsi comparés ont été appariés selon les variables suivantes : âge, sexe, état de la fonction rénale mais aussi délai entre l’inclusion dans l’étude et le dosage de la kaliémie.

Les associations d’antihypertenseurs incluant les ADF ont été divisées en dix groupes incluant : (1) β-bloquants (BB) + thiazides (BB+thiazides) ; (2) inhibiteurs calciques (IC) + inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (ISRAA) + thiazides (IC + ISRAA + thiazides) ; (3) IC + thiazides ; (4) BB + ISRAA + thiazides. Le risque d’hypokaliémie, c’est à dire l’odds ratio (OR) du fait de la comparaison cas-témoins, en fonction des associations a été estimé dans les 90 jours qui ont suivi la mise en route de ces traitements. Au total, 463 cas d’hypokaliémie ont été comparés à 926 témoins.

Risque d’hypokaliémie là où il y a un diurétique thiazidique

La comparaison inter-association par analyse multivariée a révélé que par rapport à la combinaison IC + ISRAA, les combinaisons suivantes augmentaient nettement le risque d’hypokaliémie : (1) IC +thiazides : OR = 5,82 (IC 95 %, 3,06-11,08) ; (2) BB + thiazides : OR = 3,34 (IC 95 %, 1,67-6,66) ; (3) IC + ISRAA + thiazides : OR = 3,07 (IC 95 %, 1,72-5,46) ; (4) BB + ISRAA + thiazides : OR = 2,78 (IC 95 %, 1,41-5,47).

Cette étude cas-témoins incite à la prudence dans la prescription d’ADF comportant un diurétique thiazidique même si sa dose est faible. Le risque d’hypokaliémie qui est bien connu peut être quelque peu sous-estimé voire négligé notamment à long terme : ces résultats sont un rappel à l’ordre pour certains prescripteurs. Il ne faut pas oublier qu’il existe un diurétique dans l’association prescrite et aviser en conséquence. Rien de nouveau sous le soleil, mais il est bon parfois de réfléchir sur ses pratiques a fortiori chez un sujet âgé plus sensible aux effets iatrogènes. De plus, en période de stress, certains réflexes nouveaux viennent mettre les autres en sourdine…surtout quand un principe actif peut en cacher un autre.

Dr Philippe Tellier

Référence
Krogager ML et coll. Risk of Developing Hypokalemia in Patients With Hypertension Treated With Combination Antihypertensive Therapy. Hypertension. 2020 ; 75:966-972. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14223.

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