Grossesse et DT1 : améliorer les glycémies avec la boucle fermée

Un nouveau-né sur 2 de mère diabétique de type 1 présente des complications, principalement un accouchement prématuré, une macrosomie fœtale ou une admission en soins intensifs néonataux. L’hyperglycémie maternelle prénatale est le facteur de risque principal de ces complications avec un risque majeur lorsque l’hémoglobine glyquée (HbA1c) pré conceptionnelle est au-dessus des recommandations.

Les études ont d’ailleurs montré une amélioration du pronostic obstétrical en cas d’équilibre glycémique gestationnel plus satisfaisant. Malgré le perfectionnement des insulinothérapies, de la surveillance glycémique continue et de la grande motivation des femmes enceintes, la plupart d’entre elles n’atteignent pas des valeurs de glycémie dans les objectifs gestationnels, entre 0,63 et 1,40 g/L. La modification des habitudes alimentaires, de la sensibilité à l’insuline, ainsi que des objectifs glycémiques plus stricts font de la prise en charge du diabète pendant la grossesse un vrai challenge afin d’éviter les risques d’hyper mais également d’hypoglycémies.

L’insulinothérapie hybride en boucle fermée permet d’améliorer l’équilibre glycémique en dehors de la grossesse et chez les enfants, mais on ignore si les objectifs glycémiques stricts requis pour des résultats optimaux de la grossesse peuvent être atteints avec ce traitement. Cette étude avait pour objectif d’évaluer si l’insulinothérapie hybride en boucle fermée instaurée avant 16 semaines de gestation (SG) permettait d’améliorer la glycémie des femmes diabétiques de type 1 au cours de leur grossesse.

Un essai multicentrique randomisé sur 124 patientes

Cette étude contrôlée, randomisée, multicentrique, ouverte a été réalisée dans 9 centres hospitaliers du Royaume-Uni. Au total, 124 patientes ont été randomisées avant 16 SG, selon un ratio 1 :1, soit pour recevoir une insulinothérapie hybride en boucle fermée (IHBF, n=61), soir pour recevoir une insulinothérapie standard (IS, n=63) ; chacune des patientes avaient une surveillance glycémique continue. Elles étaient âgées de 18 à 45 ans, présentaient un diabète de type 1 depuis au moins 12 mois et leur HbA1c se situait entre 6,5 % et 10 % en début de grossesse (en moyenne 7,7±1,2 %).

La prise en charge par IHBF était réalisée à l’aide de l’application smartphone CamAPS FX qui met en relation les données du contrôle glycémique continu et la pompe à insuline, permettant d'ajuster automatiquement l'administration d'insuline en fonction de la glycémie mesurée en temps réel et prédite. Les patientes du groupe IS poursuivaient un traitement par injections pluriquotidiennes d’insuline ou par pompe à insuline avec des objectifs glycémiques de 0,63 et 1 g/L en préprandial, et inférieurs à 1,40 g/L 1h après un repas. Les patientes étaient suivies toutes les 4 semaines, avec un dosage de l’HbA1c à 24 et 36 SG.

Le critère de jugement principal était le temps pendant lequel, entre 16 SG et l’accouchement, la glycémie était dans les objectifs, soit entre 0,63 et 1,40 g/L. Les critères de jugement secondaires étaient le temps passé en hyperglycémie (>1,40 G/L), le temps nocturne passé dans les objectifs glycémiques, les valeurs d’HbA1c, les doses d’insulines délivrées. Les complications ont été recherchées telles que les hypoglycémies sévères, l’acido-cétose diabétique et les effets secondaires liés au dispositif. Les données obstétricales ont également été recueillies. Les analyses statistiques ont été réalisées en intention de traiter.

Un meilleur équilibre glycémique

Pour les patientes du groupe IHBF, le pourcentage moyen de temps pendant lequel elles étaient dans les objectifs glycémiques est passé de 47,8 % avant randomisation à 68,2 % après randomisation, vs de 44,5 % à 55,6 % pour celles du groupe IS ; p<0,001. Les patientes du groupe IHBF ont eu moins de périodes d’hyperglycémies et leurs objectifs glycémiques nocturnes étaient plus souvent atteints que pour celles du groupe IS. Les patientes du groupe IBHF ont également eu une amélioration de leur glycémie moyenne, de leur HbA1c et moins d’hypoglycémies nocturnes.

Parmi les résultats maternels et néonataux, on relève 1 dystocie des épaules dans le groupe IBHF, et, dans le groupe IS, 1 décès anténatal et 3 hypoxies néonatales sévères. Les nouveau-nés sont nés en moyenne 4,5 jours plus tôt dans le groupe IBHF vs IS sans autre différence significative sur les données néonatales ou obstétricales.

Concernant la sécurité, 6 hypoglycémies sévères sont survenues chez des patientes du groupe IBHF vs 5 dans le groupe IS ; 1 cas d’acidocétose diabétique a eu lieu dans chaque groupe.

L’IBHF semble donc une alternative fiable et permettant un meilleur équilibre glycémique durant la grossesse chez les patientes diabétiques de type 1.

Dr Marine Beaumont

Référence
Lee T, Collett C, Bergford S, et al. Automated Insulin Delivery in Women with Pregnancy Complicated by Type 1 Diabetes. N Engl J Med. Oct 26, 2023. Doi : 10.1056/NEJMoa2303911.

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