L’inhalation méconiale en 2023

Une inhalation méconiale (IM) est une détresse respiratoire néonatale secondaire au passage de liquide amniotique teinté par du méconium dans les voies respiratoires inférieures. Elle se produit le plus souvent pendant le travail, et suppose que le fœtus soit assez mature -à terme ou post-terme- pour émettre du méconium in utero. Selon une enquête française de 2012, seulement 2,5 % des liquides amniotiques teintés s’accompagnent d’une IM.

Les particules de méconium inhalées induisent une inflammation pulmonaire, une obstruction des petites voies aériennes et des troubles de ventilation, une inactivation du surfactant. Le thorax est distendu, « en tonneau », avec des ronchi à l’auscultation ; il existe une hypoxémie, une hypercapnie et une acidose plus ou moins importantes aux gaz du sang, et, sur la radio du thorax, une distension, des infiltrats, et des atélectasies pulmonaires.

L’incidence de l’IM a beaucoup diminué grâce au monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF) et au déclenchement des accouchement quand la grossesse dépasse son terme. En revanche, l’amnio-infusion et l’aspiration naso-pharyngées avant le dégagement des épaules ne se sont pas avérées efficaces.

Une ventilation adaptée

En salle de naissance, depuis 2015, chez les nouveau-nés qui naissent dans un liquide méconial et en en mauvais état, la priorité est donnée à la ventilation en pression positive intermittente (PPI) sur un masque, ou, en cas d’obstruction, sur une sonde trachéale.

En Unité de Soins Intensifs Néonatale (USIN), l’objectif est d’obtenir une PaO2 entre 60 et 80 mmHg/une SaO2 de 92-95 %, et une PaCO2 entre 45 et 60 mmHg. Pour cela, il faut corriger l’insuffisance respiratoire, et réduire l’hypertension pulmonaire (HTAP) qui accompagne l’IM.

L’insuffisance respiratoire peut nécessiter une oxygénothérapie, une Pression Positive Continue (PPC) nasale, une ventilation mécanique en PPI ou à haute fréquence. En pratique, la PPC nasale est suffisante pour 10 % à 20 % des IM, la ventilation mécanique nécessaire pour un tiers des IM.

Les indications de l’intubation trachéale comprennent : la nécessité d’une FiO2 ≥60 %, une PaCO2 ≥60 mm Hg ou un pH <7,25, ainsi qu’une instabilité hémodynamique avec hypotension artérielle. Le choix initial entre ventilation en PPI et à haute fréquence dépend des USIN.

Chez les patients ventilés, le calcul de l’index d’oxygénation permet d’évaluer la gravité : IO = (pression moyenne dans la trachée cmH20 x FiO2 x 100) x PaO2 préductale mmHg. Un IO ≤15 signe une détresse respiratoire légère, un IO ≥25 une insuffisance respiratoire sévère.

En première intention, environ 75 % des USIN optent pour la ventilation en PPI. Il est préconisé d’utiliser un volume courant et une ventilation minute relativement élevés (Vt : 6±1 ml/kg, Vmin : 370±110 ml/kg/min), une PPC de 5-8 cmH2O, et une fréquence respiratoire à 30-40/min, voire moins, avec un temps inspiratoire de 0,35 à 0,40 s, afin de ménager une expiration assez longue.

La ventilation à haute fréquence, en général par oscillation, est le recours en cas d’hypercapnie persistante malgré une pression maximum ≥30 cmH20 en ventilation en PPI, de pneumothorax, et en combinaison avec le monoxyde d’azote inhalé (iNO) pour traiter une HTAP. Elle augmente le recrutement pulmonaire et améliore la réponse à l’iNO. Un mélange gazeux de 70-80 % d’azote et 20-30 % d’O2 (Héliox) améliore l’oxygénation.

L’administration de surfactant, en bolus ou en lavage alvéolaire, améliore l’oxygénation et diminue la durée de la ventilation mécanique.

La prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonaire

L’HTAP de l’IM est due à une vasoconstriction artérielle pulmonaire. Elle est confirmée par un écho-doppler cardiaque. Si le canal artériel est ouvert, le shunt transductal droite-gauche donne des PaO2 et des SaO2 plus basses en postductal qu’en préductal (une différence de SaO2 >10 points entre membres supérieurs et membres inférieurs est significative). Il faut donc toujours se fier à la PaO2 et à la SaO2 aux membres supérieurs pour conduire le traitement.

Pour traiter la dysfonction / l’insuffisance cardiaque droite due à l’HTAP on préfère comme inotropes la dobutamine, l’adrénaline s’il y a de plus une hypotension artérielle, ou la milrinone qui favorise la relaxation diastolique du ventricule droit, à la dopamine, qui produit une vasoconstriction artérielle systémique et pulmonaire. Maintenir la perméabilité du canal artériel avec une perfusion de prostaglandine E1 soulage aussi le ventricule droit.

Si l’IO est ≥25, l’iNO est le premier vasodilatateur des artères pulmonaires à utiliser, mais il y a des patients non répondeurs ou répondeurs transitoires à l’iNO. Dans ces cas on peut faire appel au sildénafil (un inhibiteur de la PDE5) et aux analogues de la prostacycline. Le maintien de la PaO2 au-dessus de 60 mmHg et la correction d’une acidose sont également importants.

L’ECMO est l’ultime recours, mais elle est de moins en moins nécessaire.

Les autres traitements comprennent l’hydrocortisone et la sédation-analgésie. La curarisation est contre-indiquée. L’antibiothérapie n’est pas justifiée en l’absence de surinfection.

Au total, il n’y a pas de traitement standard des IM. Leur traitement doit être adapté à leur sévérité et tenir compte de l’expérience de l’USIN.

Quel est le pronostic ?

Les formes sévères d’IM peuvent se compliquer d’un emphysème interstitiel et d’un pneumothorax, être associées à une encéphalopathie hypoxique-ischémique. La mortalité est faible (1,2 % en 2009 dans les USIN des Etats-Unis), les causes de décès étant l’insuffisance respiratoire, un pneumothorax, un choc septique, une hémorragie pulmonaire. La durée de séjour est corrélée à la sévérité de l’IM et aux comorbidités. Une oxygéno-dépendance, des convulsions sont des séquelles possibles.

A long terme, il y a un risque accru de pneumonie, d’hyperréactivité bronchique et de distension alvéolaire. Le neurodéveloppement peut être obéré par des paralysies cérébrales, un retard de langage associé à une hypotonie.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Osman H et al. Meconium aspiration syndrome: a compréhensive review. J Perinatol 2023 ; 43 : 1211-1221. Doi :10.1038/s41372-023-01708-2

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