Place des drogues vasopressives dans la réanimation initiale des brûlés, une question sans réponse

Les brûlures sont des lésions dynamiques qui progressent en surface et en profondeur après la lésion initiale. La lésion tissulaire directe déclenche une libération de médiateurs inflammatoires systémiques, le développement d'une pression interstitielle négative, la perte de la structure du glycocalyx endothélial, l'augmentation de la perméabilité capillaire et la formation rapide d'un œdème qui entraînent un dysfonctionnement cardiovasculaire, voire un choc hypovolémique mettant en jeu le pronostic vital. L'objectif de la réanimation liquidienne initiale des grands brûlés est de prévenir le développement de ce choc hypovolémique associé à un syndrome œdémateux en perfusant la juste quantité de solutés au risque, en cas de réanimation excessive et du fait des mouvements liquidiens trans-vasculaires, de la constitution d’un troisième secteur interstitiel avec syndrome du compartiment musculaire et/ou abdominal et/ou détresse respiratoire. La réanimation liquidienne initiale à l’aide de cristalloïdes est recommandée pour les brûlures de plus de 20 % de la surface corporelle totale, les besoins liquidiens étant calculés par les formules (originales ou modifiées) de Parkland, Evans et Brook. Des stratégies visant à limiter la quantité perfusées par l'utilisation de colloïdes ont été proposées ainsi que l'utilisation de drogues vasoactives et/ou inotropes. Cependant, les directives actuelles ne recommandent pas ces médicaments à la phase initiale de réanimation (0-24 h), en raison d'un risque accru d'arythmie cardiaque et d'une perfusion réduite de la peau partiellement brûlée.

L’objectif de cette revue de la littérature était d’étudier la fréquence d'utilisation des médicaments vasoactifs et/ou inotropes (norépinéphrine, épinéphrine, dopamine et/ou dobutamine) en sus de la réanimation liquidienne dans la réanimation initiale des brûlés, et d'évaluer leurs avantages et inconvénients.

Deux études de cohorte rétrospectives

Après évaluation de 115 publications par recherche systématique de la littérature jusqu'au 3 décembre 2021 dans les bases de données électroniques, prenant également en compte des études observationnelles et interventionnelles, seules deux études de cohorte rétrospectives étudiant l’administration de traitement vaso-actif/ionotrope dans les 48 premières heures ont été retenues. La qualité des études évaluée par l'échelle de Newcastle-Ottawa a été jugée bonne pour une étude, mais incertaine en raison de la description limitée des méthodes dans l'autre.

Dans une des études, 16 des 52 patients (31 %) ont reçu un ou plusieurs vasopresseurs. Les facteurs associés à leur utilisation étaient l'augmentation de l'âge, la profondeur de la brûlure et le pourcentage de surface corporelle totale brûlée. L’autre étude rapporte que 20 patients sur 111 (18 %) ont reçu un ou plusieurs vasopresseurs. L'utilisation de vasopresseurs était alors associée à une augmentation de l'âge, du score de Baux et du pourcentage de surface corporelle totale brûlée, ainsi qu'à des traitements de dialyse plus fréquents et à une mortalité accrue.

Et pas de conclusion

Au vu de ce travail, il est impossible de conclure sur l’intérêt ou la nocivité des médicaments vaso-actifs et/ou inotropes en phase initiale de réanimation des grands brûlés.Cette revue systématique a révélé que la quantité et la qualité des études sur la réanimation des grands brûlés sont faibles, et les cliniciens manquent de preuves pour décider de l’adjonction ou non de médicaments vasoactifs et/ou inotropes aux apports liquidiens. Et d’en appeler à des études multicentriques prospectives comparant un protocole restrictif et non-restrictif pour ces drogues pendant la réanimation initiale, avec une surveillance appropriée de l'état cardiovasculaire et liquidien, de la profondeur de la brûlure, des effets cutanés indésirables et avec une puissance statistique adéquate.


Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Knappskog K, Andersen NG, Guttormsen AB, et al. Vasoactive and/or inotropic drugs in initial resuscitation of burn injuries: A systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2022; 66(7):795-802. doi: 10.1111/aas.14095.

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Vos réactions (1)

  • "Drogues" vasopressives, plutôt "Médicaments" !

    Le 20 septembre 2022

    Pour un bon usage du français, le mot drug anglais ne devrait pas être traduit en français par drogue. Une drogue, dans le français moderne, est une substance addictive/génératrice d'addiction, de pharmacodépendance, toxicomanogène.
    Le mot drogue français se traduira en anglais par "drug of abuse" ou "addictive drug".
    "Mal nommer les choses ajoute du malheur au monde" A. Camus, et en la circonstance crée une confusion dommageable entre un médicament (au service de la santé) et une drogue (qui nuit à celle-ci).

    Pr. Jean Costentin, centre national de prévention, d'études et de recherches sur les toxicomanies (CNPERT)

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