Recommandations pour le traitement du myélome en période de Covid-19

Les patients atteints de cancer demandent une attention spéciale durant la pandémie actuelle et des stratégies adaptées sont nécessaires pour leur délivrer le meilleur traitement au moindre risque, sachant que s’ils sont contaminés par le coronavirus, ils risquent davantage d’être admis en service de réanimation et de décéder. Les auteurs rapportent leur opinion personnelle sur la prise en charge des patients atteints de myélome multiple (MM) en cette période de pandémie. Les recommandations qu’ils préconisent reposent sur leur expérience et ne sont pas le résultat d’essais cliniques.

Le système immunitaire des patients atteints de MM est compromis par différents facteurs qui favorisent le risque infectieux. L’âge moyen des patients est de 65 ans, et les plus âgés ont plus souvent des comorbidités. Une lymphopénie résulte de la répression de la lignée lymphoïde B par le clone myélomateux. Une perte des immunoglobulines fonctionnelles et la diminution des cellules T CD4 sont des facteurs favorisants. De plus, les patients reçoivent des traitements aggravants l’immunosuppression. Les inhibiteurs du protéasome accentuent la lymphopénie CD4. Les imunomodulateurs sont responsables de neutropénie. Les corticoïdes augmentent encore le risque infectieux. Tous ces facteurs rendent les patients atteints de MM encore plus susceptibles d’événements défavorables au cours d’une infection par Covid-19.

En cas de myélome indolent

Pour les patients atteints de myélome indolent de risque standard, aucune intervention active n’est requise. Pour les patients de haut risque, il n’y a pas de consensus entre lénalidomide (len) seul ou len + dexaméthasone (dex). La recommandation en période Covid-19 est de ne pas inclure les patients dans un essai thérapeutique et d’assurer une surveillance.

Chez les patients pour lesquels le diagnostic de myélome vient d’être posé

La stratification selon le risque est critique en cette période. Un dépistage viral est recommandé chez tous les nouveaux patients du fait du risque d’aggravation d’une infection Covid-19 par le traitement du MM. Chez les patients positifs, il est recommandé de suspendre le traitement jusqu’à la convalescence de l’épisode viral.

Chez les patients à risque standard, une prise en charge par des drogues orales permet de diminuer les dangers liés à la fréquentation hospitalière. L’association ixazomib - len - dex est recommandée avec réduction à 20 mg de la dose hebdomadaire de dex. Une autre combinaison possible est l’association cyclophosphamide - len- dex. Une troisième alternative est l’association daratumumab- len- dex. Pour les patients à haut risque, la morbidité liée au myélome est supérieure au risque lié à l’infection Covid-19 et une présence à l’hôpital est acceptable pour une association carfilzomib – len - dex avec une dose de carfilzomib sur un seul jour, modulée selon les réserves médullaires.

Les mesures prophylactiques restent indispensables : aspirine ou anticoagulation en cas de risque thrombo-embolique élevé, acyclovir, triméthoprime-sulfaméthoxazole. L’aérosol de pentamidine n’est pas recommandé. Les bisphosphonates peuvent être différés en l’absence d’atteinte osseuse active.

La question de la greffe de cellules souches autologues

La question de la transplantation autologue de cellules souches (TACS) après induction doit être évaluée à l’échelon individuel du fait du risque infectieux sévère lié à la période de neutropénie profonde.

Chez les patients à risque standard qui ont répondu au traitement d’induction, il est recommandé de différer la TACS jusqu’à amélioration de l’épidémie, avec poursuite du traitement d’induction. Chez les patients à haut risque, la TACS peut aussi être différée lorsque les patients sont répondeurs. Lorsqu’ils ne sont pas répondeurs, la TACS peut être considérée comme un traitement de sauvetage. Une contamination par Covid-19 doit être recherchée avant la TACS. Chez les patients à très haut risque (leucémie à plasmocytes), la TACS après traitement d’induction doit être réalisée.

La collecte de cellules souches peut être réalisée avec succès même après 6 cycles de traitement incluant le len. Une collecte différée est recommandée chez les patients ayant eu une infection Covid-19 récente du fait du risque théorique de déclencher une tempête cytokinique par le G-CSF.

Le nombre de cycles à réaliser avant la greffe

En cas de au moins une très bonne réponse partielle après 3-4 cycles, le traitement peut être poursuivi jusqu’à la fin de l’épidémie, avec réduction de la dex, espacement du bortezomib ou du daratumumab, en cas de maintien d’une réponse stable.

Le cas des patients en progression ou rechute

Pour les patients à risque standard et à rechute tardive, une deuxième TACS n’est pas recommandée en période épidémique. Un traitement basé sur le daratumumab ou une autre combinaison triple est recommandée. En cas d’absence de réponse ou chez les patients à haut risque, la décision d’une TACS doit être prise à l’échelon individuel.

Et des patients sous traitement d’entretien

Si les patients sont stables, le traitement d’entretien est poursuivi, avec recommandation de diminuer la dex si celle-ci est poursuivie.

Au total, en période de pandémie Covid-19, on ne recommande pas de traitement pour les myélomes indolents. Le coronavirus doit être dépisté chez tous les malades avec un myélome agressif. Les traitements par voie orale sont préférés chez les patients à risque standard. La dexaméthasone hebdomadaire doit être réduite à 20 mg. La TACS doit être différée sauf lorsque le patient n’est pas répondeur au traitement d’induction ou est à haut risque.

Pr Gérard Sébahoun

Référence
Al Saleh AS et coll. : Multiple Myeloma in the Time of COVID-19. Acta Haematologica, 2020, publication avancée en ligne le 17 avril. DOI :10.1159/000507690

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