Une hypoglycémie auto-immune induite par…le clopidogrel

Le syndrome d’hypoglycémie auto-immune avec hyperinsulinémie se caractérise par la présence d’un taux élevé d’anticorps anti-insuline qui agissent comme un réservoir circulant d’insuline avec libération inappropriée. Ce syndrome est retrouvé au Japon sous le nom de syndrome d’Hirata. Il existe une autre hypoglycémie auto-immune caractérisée par la présence d’anticorps antirécepteur de l’insuline qui ont un effet agoniste (à faible titre) - antagoniste (insulinorésistance) selon une analogie avec les anticorps antirécepteurs de TSH dans le Basedow.

Le syndrome est parfois induit par des prises médicamenteuses comprenant un groupement sulfhydryl (thiol)comme par exemple le néomercazole (D-pénicillamine,Captopril etc..), et s’observe exceptionnellement au cours de maladies auto-immunes et de proliférations plasmocytaires. Or il se trouve que le métabolite actif du clopidogrel possède un groupement sulfhydryl.

Les auteurs décrivent l’admission d’un patient de 67 ans pour une hypoglycémie sévère avec une hyper insulinémie réclamant une perfusion continue de glucose à 10 % pour maintenir une glycémie normale. Les symptômes avaient débuté après le démarrage d’un traitement antiagrégant plaquettaire comprenant du clopidogrel (et de l’aspirine) pour une cardiopathie ischémique.

Seul fait nouveau : le traitement d’une cardiopathie ischémique

Le syndrome biologique, outre l’hypoglycémie, comprenait une augmentation inappropriée de l’insuline, de la proinsuline, du peptide C (habituellement dans ce syndrome l’élévation du peptide C n’est pas tout à fait parallèle à l’élévation de l’insuline) avec la présence d’anticorps anti-insuline à des titres élevés chez un patient n’ayant jamais reçu d’insuline. On notait un typage HLA DRB1*04 (retrouvé habituellement dans le syndrome japonais). Il n’y avait aucune prise médicamenteuse autre susceptible d’être impliquée. Les autres causes d’hypoglycémie ont été éliminées. Il n’y avait pas de maladie auto-immune en cours. Il n’y avait pas de maladie plasmocytaire et la recherche d’un insulinome ou d’un syndrome tumoral était négative.

Le clopidogrel a été arrêté. Le patient a reçu du diazoxide pour essayer de réduire la sécrétion d’insuline et de la dexaméthasone pour freiner le processus auto-immun. Toutefois, on ne pouvait le sevrer du glucose intraveineux. Les échanges plasmatiques ont été déterminants.

Cela fait des décennies que le clopidogrel existe et c’est la première description de ce syndrome sous ce traitement. Cela dit, le syndrome peut survenir par exemple sous (ou après ) traitement par néomercazole, lequel est aussi largement prescrit. Toutefois, il reste extrêmement rare extrêmement rare hormis au Japon (on lit parfois que ce serait la 3e cause d’hypoglycémie [hors diabète] au Japon).

Information à stocker dans la mémoire du clinicien vigilant.

Dr Edgard Kaloustian

Référence
Calder GL, Ward GM, Sachithanandan N, MacIsaac RJ : Insulin Autoimmune Syndrome: A Case of Clopidogrel-induced Autoimmune Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab., 2020; 105(4):dgz301. doi: 10.1210/clinem/dgz301.

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