Aspirine en prévention primaire, un bénéfice secondaire ?

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont une cause majeure de décès aux USA.

L’aspirine a été, de longue date, préconisée pour leur prévention et, de façon plus récente, également recommandée pour la prophylaxie du cancer colorectal (CCR).

En 2016, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) s’était prononcée pour l’administration préventive d’aspirine chez les adultes entre 50 et 59 ans, avec au moins 10 % de risque CV à 10 ans, non exposés à un risque accru d’hémorragie, présentant une espérance de vie au moins égale à 10 ans et volontaires pour une prise journalière également pendant 10 ans au minimum (Recommandation B) . La décision, pour les individus âgés de 60 à 69 ans, devait rester individuelle (Recommandation C).

L’USPSTF n’avait pu recueillir assez de preuves pour établir le rapport bénéfices/ risques d’un tel traitement préventif chez les adultes jeunes de moins de 50 ans ou chez ceux de plus de 70 ans (État I).

Depuis 2016, de nouveaux essais ont été menés, en prévention primaire et une nouvelle revue systématique avec méta-analyse a été conduite, avec mise à jour des recommandations de l’USPSTF. Elle s’est appuyée sur les articles de langue anglaise après recherche bibliographique dans MEDLINE, PubMed, Embase et le Cochrane Central Register of Controled Trials, la surveillance bibliographique étant effective jusqu’ au 21 Janvier 2022.

La population ciblée était celle des plus de 40 ans, sans MCV connue, à risque moyen de CCR ou non sélectionnés pour ce dernier risque. Les paramètres principaux analysés ont été le devenir CV (à travers un item composite associant infarctus myocardique mortel ou non, AVC ischémique non létal et mort d’origine CV), la mortalité spécifique ainsi que l’incidence et la létalité du CCR.

En second lieu, l’analyse a porté sur la fréquence des accidents hémorragiques majeurs et sur celle des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Après lecture critique, 23 études, rapportées dans 79 articles, ont été retenues pour les essais cliniques randomisés, RCT (n = 165 492) et les effets secondaires majeurs ont été rapportés dans des études de cohorte (n = 870 650).

Diminution significative de l’incidence des événements CV majeurs

Onze RCT (n = 134 470) et un essai pilote (n = 400) ont analysé les effets de la prévention primaire par aspirine dans des populations variées, incluant celles présentant des facteurs de risque CV ; 63 % des participants étaient des femmes ; leur âge moyen se situait à 63 ans, allant de 55 à 74 ans ; 90 % étaient des Blancs. Les posologies d’aspirine utilisées variaient ente 75, 81 et 100 mg /J.

 La période de suivi a été de 3,6 à 10,1 ans, un seul essai, le Thrombose Prevention Trial ayant analysé la mortalité pendant 18,3 ans. Les résultats conjoints de ces travaux ont confirmé que l’emploi de l’aspirine était associé à une diminution significative des événements pathologiques CV majeurs, le Odds ratio (OR) se situant entre 0,88 et 0,91.

Il a été calculé à 0,82 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,72- 0,92) pour l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux et à 0,88 (IC : 0,78- 1,00) pour les formes non létales.

 Les résultats de l’analyse de la mortalité CV ont été plus aléatoires, sans mettre en évidence de différence significative : OR : 0, 95 (IC : 0,86- 1,05 ; I2=20,1%). Onze RCT (n = 134 470) n’ont pu décelé d’association significative concernant la mortalité globale : OR à 0,98 (IC : 0,93 -1,03 ; I2=0 %).

A noter qu’un essai, dénommé ASPER (Aspirine in Reducing Events in Elderly) a été le seul à retrouver une surmortalité avec la prise d’aspirine dans les populations âgées, de 5,86 vs 5,15 % pour un suivi de 4,7 ans.

Résultats plus aléatoires dans la prévention du CCR

Pour le CCR, les preuves ont été plus aléatoires car les travaux étaient de qualité diverse et de durée variable.

Toutefois, l’analyse de 4 RCT (n = 86 137) n’a pu mettre en évidence aucune association significative entre prise d’aspirine préventivement et incidence du CCR, après un suivi de 5 à 10 ans : OR à 1,07 (IC : 0,92- 1,24 ; I2=36,0%). Toutefois, un vaste essai, la Women Health Study, avec un long suivi d’environ 20 ans, a retrouvé un bénéfice sur l’incidence de ce cancer : OR à 0,82 (IC : 0,69- 0,98), suggérant que l’aspirine pourrait avoir une efficacité seulement après au moins 10 ans de prise régulière.

Quant à la mortalité, la majorité des essais ne sont pas contributifs, avec, là encore, un bénéfice retrouvé dans un essai mené à très long terme.  De façon générale, de par le nombre réduit des décès par CCR rapportés dans les publications, et donc par leur manque de puissance, l’USPSTF n’a pu retenir de preuves patentes.

A contrario, la prise de faibles doses d’aspirine en continu a été, dans 10 RCT (n = 133 194) significativement, associé à un risque accru de saignement majeur : OR à 1,44 (IC : 1,32- 1,57 ; I2= 4,7%), soit une différence absolue entre 0,1 et 1 %. La seule exception concerne les accidents vasculaires cérébraux pour lesquels, du fait du faible nombre d’événements pathologiques constatés, la signification statistique n’a pu être atteinte.

De même, l’USPSTF n’a pu préciser l’importance du risque en fonction des diverses populations, selon l’âge, le sexe, l’origine ethnique, l’importance du risque CV à 10 ans ou encore la posologie utilisée.

Enfin, dans l’ensemble, il est apparu que les effets délétères avaient tendance à survenir précocement, dans la première année suivant le début de la prise d’aspirine.

Cette revue systématique de 11 RCT confirme ainsi que de faibles doses d’aspirine administrées en prévention primaire sont, significativement, associées à une réduction, à 10 ans, du risque de voir survenir des événements pathologiques CV, sans, toutefois, baisse de la mortalité globale ou spécifique.

A l’inverse, on doit noter une augmentation du risque de saignement, y compris intracrânien. Ces données viennent confirmer les résultats de travaux antérieurs. Un modèle a pu être établi permettant d’estimer le bénéfice net de la prise d’aspirine et ses effets positifs ou négatifs en fonction de divers paramètres (âge, sexe, risque CV et risque hémorragique).

A propos du CCR, les preuves en faveur de l’aspirine restent insuffisantes pour promouvoir son emploi. Plusieurs réserves sont à signaler. La revue n’a porté que sur la prévention primaire et non sur la prévention secondaire des MCV. Les évènements pathologiques CV ont été regroupés pour atteindre une signification statistique, sans possibilité d’analyse au cas par cas. Des erreurs d’estimation ont été possibles.

Enfin, la cible était celle de populations de pays développés.

En conclusion, la prise continue de faibles doses d’aspirine est associée à une réduction modeste du risque absolu de survenue d’événements pathologiques CV graves mais, dans le même temps, à une majoration du risque d’accidents hémorragiques majeurs. Les résultats de la revue systématique concernant l’incidence et la mortalité du CCR sont moins robustes, n’autorisant aucune conclusion ferme.

Dr Pierre Margent

Référence
Guirguis-Blake JM et coll. : Aspirine Use to Prevent Cardiovascular Diseases and Colorectal Cancer : Updated Evidence and Systematic Review for the USPSTF. 2022 ; 327 (16) : 1585- 1597. doi: 10.1001/jama.2022.3337.

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