Covid-19 et SMP : risque maximal de thromboses veineuses lorsqu’il s’agit de thrombocytémies essentielles

L'infection par le coronavirus SARS-CoV-2 dite Covid-19 est marquée de façon prédominante par une atteinte pulmonaire. Néanmoins, sont également observées des atteintes cérébrales, cardiaques, rénales ou du système vasculaire. Ces atteintes multiples contribuent à la gravité du pronostic. Au plan vasculaire des thromboses veineuses et artérielles ont été décrites comme des occlusions de la microcirculation, grevant le pronostic. Le caractère diffus des lésions observées pourrait être expliqué par le fait que le SARS-CoV-2 agit au niveau du système rénine-angiotensine, son récepteur cellulaire principal se liant à l’enzyme de conversion de l'angiotensine de type 2 (ACE2), transmembranaire, distribuée au niveau des cellules endothéliales vasculaires comme au niveau de beaucoup d'autres organes.

Chez les patients hospitalisés pour la Covid-19, le taux global des thromboses a été estimé à 22,7 % en soins intensifs et réanimation et à 7,9% dans les autres services. Les données autopsiques ont révélé fréquemment la présence de thromboses extensives au niveau de la microcirculation pulmonaire en faveur du concept de thromboses ''in situ'' aggravant le syndrome de détresse respiratoire.

Des complications thrombotiques au cours des SMP et de la Covid-19

Les patients ayant un syndrome myéloprolifératif (SMP) - Polyglobulie de Vaquez (PV), Thrombocytémie Essentielle (TE), Myélofibrose idiopathique (MF) ou pré-myélofibrose (pré-MF) - ont un risque 2 à 4 fois supérieur à celui de la population générale de présenter une complication thrombotique. Leur risque de développer une thrombose en cas d'infection par la Covid-19 est donc majoré, de même que le risque hémorragique qu'ils présentent de façon spontanée ou après certains traitements. L'objectif principal de l'étude rapportée ici a donc été d'estimer, chez des patients atteints de SMP, l’incidence des événements thrombotiques ou hémorragiques lors de l'infection par le SARS-CoV-2 et de détecter des facteurs de risque associés afin d'optimiser le traitement prophylactique ou le cas échéant curatif.

Il s'est agi d'une étude rétrospective observationnelle et d'autre part multicentrique internationale ayant regroupé 38 centres d'hématologie européens. Ont été inclus 162 patients adultes de plus de 18 ans dont le diagnostic de SMP avait été porté selon les critères de la classification OMS de 2016 : 48 présentaient une TE, 42 un PV, 56 une MF et 16 une pré-MF. L'infection par le SARS-CoV-2 avait été contractée entre le 15 février et le 30 mai 2020, correspondant à la première vague. L’étude a concerné des patients dont l'état clinique avait nécessité une hospitalisation : l'infection devait être confirmée au plan moléculaire par la positivité d'un test RT-PCR effectué sur un prélèvement nasopharyngé. Toutefois du fait de l'intensité de la pandémie et du contexte de l’urgence, certains patients ont été traités à domicile par leur médecin traitant en étroite coopération avec l’hôpital ; dans ce contexte, le prélèvement nasopharyngé n'était pas toujours possible et le diagnostic de Covid-19 était retenu devant un faisceau d'arguments cliniques voire radiologiques.

Les résultats montrent la survenue de 15 thromboses majeures (3 artérielles et 12 veineuses) enregistrées chez 14 patients qui, tous sauf un, recevaient un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à doses prophylactiques faibles ou intermédiaires dans 80 % des cas et à doses curatives dans 20 % des cas. Parmi ces 12 thromboses veineuses on notait 10 embolies pulmonaires (EP) isolées, 1 associée à une thrombose veineuses profonde (TVP) et d'autre part 1 thrombose veineuse superficielle (TVS). Après ajustement prenant en compte les autres facteurs de risque de décès, l'incidence cumulative de toutes les thromboses pouvait être estimée à 8,5 % sur un suivi de 60 jours.

Il faut noter que 8/12 thromboses veineuses (dont 6 EP isolées,1 EP associée à 1 TVP, et par ailleurs 1 TVS) sont survenues chez des patients atteints de TE. Le temps médian de survenue de toute thrombose était de 11,5 j globalement, de 7 j en cas de TE, de 8 j en cas de PV, de 25 j en cas de MF et de 28 j en cas de pré-MF. Concernant les EP, le temps médian de survenue était de 4 j chez les patients ayant une TE, de 7 j chez ceux ayant un PV et de 27,5 j chez ceux ayant une MF. De façon intéressante, lors du diagnostic de Covid-19, les patients atteints de SMP avaient un chiffre plaquettaire significativement plus bas que dans la phase pré-Covid (p > 0,0001). Cette diminution était significativement plus marquée chez les patients avec TE (-23,3 %, p < 0,0001) que chez ceux avec PV (-16,4 %, p = 0,1730) et était associée à un taux de mortalité par pneumonie plus élevé (0,0010).

Les manifestations hémorragiques sévères ont été notées chez 7 patients (4,3 %), chez 1 patient avec TE, 1 patient avec PV et 4 patients avec MF, ayant nécessité une transfusion de culots globulaires dans 5 cas. Il s'est agi d'hémorragies digestives dans 3 cas, touchant les muscles dans 2 cas et d'hémoptysies dans 2 cas également.

L'analyse statistique multivariée a montré que certains paramètres pouvaient être considérés comme des facteurs de risque de survenue de thrombose indépendants : ainsi le risque relatif était de 3,73 en cas de transfert en soins intensifs ou réanimation (p = 0,029) ; il était de 1,1 en cas d'augmentation du ratio neutrophiles /lymphocytes (p=0,001) défini comme un marqueur d'inflammation et enfin de 4,37 en cas de diagnostic de TE (p = 0,006).

Rôle des plaquettes

Ainsi cette étude montre que l'incidence des thromboses en cas de Covid-19 requérant une hospitalisation est respectivement de 4,8 % et 5,4 % chez les patients ayant une PV ou une MF donc identique à celle observée chez les patients atteints de Covid-19 sans SMP. Cette incidence est par contre beaucoup plus élevée chez les patients ayant une TE puisque estimée à 16,7 % à 30J. Quel que soit le SMP, la survenue de thrombose est indépendante du genre, de l'âge, du statut mutationnel, de la durée du SMP avant la Covid-19, des antécédents de thromboses ou d'hémorragies, du type de traitement cytoréducteur ou de l'utilisation d'aspirine. Les thromboses surviennent précocement après le diagnostic de Covid-19 et sont essentiellement des thromboses in situ au niveau de la microcirculation pulmonaire puisque donnant un tableau de EP mais le plus souvent sans TVP (alors qu’en dehors de la Covid-19 ce sont de façon prédominante des thromboses artérielles qui sont observées dans la TE au diagnostic ou en cours d'évolution). Leur survenue constitue un facteur de pronostic péjoratif puisque la survie des patients ayant présenté une thrombose était inférieure d'environ 25 % à celle des patients sans thrombose.

Comme attendu, les patients admis en soins intensifs ou réanimation (17/162 soit 10,6 %) ont eu un taux significativement plus élevé de thromboses par rapport à ceux admis dans les autres services (p = 0,004). Quant aux manifestations hémorragiques, elles sont survenues en règle à partir du 15e jour, chez 7 patients soit à un taux voisin de 5 % supérieur à celui observé chez les patients sans SMP. En outre dans 4 cas, les hémorragies étaient associées à une CIVD et/ou une thrombopénie témoignant de la difficulté d'augmenter la posologie du traitement anticoagulant chez ce type de patients.

En conclusion, cette étude souligne le rôle des plaquettes dans la survenue des thromboses au cours de la Covid-19 chez les patients ayant une TE (et à un degré moindre un autre SMP) et ceci indépendamment de l'intensité de la réponse inflammatoire et de la sévérité initiale de la Covid-19. Le fait que le chiffre plaquettaire ait été retrouvé diminué à la phase initiale de l'infection par rapport au chiffre noté en phase de pré-Covid -19 peut traduire l'existence d'une consommation plaquettaire elle-même en relation avec une atteinte de la cellule endothéliale vasculaire par le virus qui favorise la survenue de thromboses médiées par l'activation des plaquettes, des leucocytes et la formation des NET (pièges extracellulaires à partir d'organites provenant des neutrophiles), thromboses pouvant siéger dans les territoires veineux ou artériels mais aussi et peut-être de façon prédominante dans cette affection au niveau de la microcirculation de différents organes au premier rang desquels les poumons favorisant l'hypoxie et le syndrome de détresse respiratoire mais aussi le cœur ou les reins dont elles précipitent la défaillance. Le mécanisme de ces thromboses, au cours des TE, devrait être approfondi permettant alors de mieux adapter le traitement antithrombotique en incluant l'utilisation optimisée d'antiplaquettaires .

Dr Sylvia Bellucci

Référence
Barbui T et coll. : Among classic myeloproliferative neoplasms, essential thrombocythemia is associated with the greatest risk of venous thromboembolism during COVID-19 .Blood Cancer J. 2021;11:21-32.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article