Covid-19 et vaccination : action…reaction !

À ce jour, le développement de vaccins à ARNm pour la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2) a été une réussite, sans qu'aucun problème sérieux n'ait été identifié lors les essais cliniques. Les symptômes systémiques tels que fièvre, fatigue, maux de tête et douleurs musculaires et articulaires ont été un peu plus fréquents avec les vaccins qu'avec le placebo, et la plupart sont apparus au cours des 24 à 48 heures suivant la vaccination. Les effets indésirables de type hypersensibilité se sont manifestés de manière égale dans les groupes placebo (solution salée) et vaccin dans les deux essais. Or, lors des essais cliniques de phase 1-3 des vaccins à ARNm Pfizer-BioNTech et Moderna, les personnes aux antécédents de réaction allergique à l'un des composants du vaccin avaient été exclues. Les études Pfizer-BioNTech avaient également exclu les personnes aux antécédents d'allergie grave associée à un vaccin quelconque.

Quelques accidents anaphylactiques en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis

Dans les enthousiasmes Brexitien et Trumpiste, ces « détails » ont été oubliés et le 8 décembre 2020, dans les 24 heures suivant le début du programme britannique de vaccination de masse ont été rapportés des cas probables d'anaphylaxie chez deux femmes, âgées de 40 et 49 ans, qui présentaient des allergies alimentaires et médicamenteuses connues, au point de porter sur elles en permanence une seringue d’adrénaline auto-injectable. Le 15 décembre, en Alaska, une femme de 32 ans, sans allergie connue, a présenté une réaction anaphylactique dans les 10 minutes suivant la vaccination. Depuis, plusieurs autres cas d'anaphylaxie associés au vaccin à ARNm de Pfizer ont été signalés aux États-Unis après la vaccination de près de 2 millions de soignants, et l'incidence de l'anaphylaxie associée à ce vaccin semble être environ 10 fois plus élevée que celle rapportée avec tous les vaccins précédents, soit environ 1 sur 100 000, vs. 1 sur 1 000 000.
Du côté du vaccin à ARNm Moderna, utilisé depuis peu, il est actuellement trop tôt pour savoir si une même augmentation des cas d'anaphylaxie lui sera associé. Mais à l'heure actuelle, un petit nombre de cas potentiels d'anaphylaxie ont été signalés, dont l’un le 24 décembre à Boston chez une personne allergique aux crustacés qui était, elle aussi munie d'adrénaline auto-injectable.

À propos de l'anaphylaxie

Réaction multisystémique grave, d'apparition rapide, elle peut entraîner le décès par asphyxie, collapsus cardiovasculaire et autres complications. Elle résulte de l'activation des mastocytes par la liaison des antigènes et la réticulation des IgE ; les symptômes traduisent la réponse des tissus à la libération de médiateurs tels que l'histamine, les protéases, les prostaglandines et les leucotriènes. Les patients sont sensibilisés par une exposition antérieure à des antigènes. Les réactions qui ressemblent aux signes et symptômes cliniques de l'anaphylaxie, auparavant connues sous le nom de réactions anaphylactoïdes, sont maintenant appelées réactions non médiées par les IgE car elles n'impliquent pas les IgE.

Les manifestations cliniques dans les deux cas britanniques et le seul cas américain correspondent bien à la description de l'anaphylaxie : survenue quelques minutes après les injections, symptômes typiques, réponse à l'adrénaline. L'apparition lors de la première exposition n'est pas typique des réactions médiées par les IgE ; toutefois, une sensibilisation préexistante à un composant du vaccin pourrait l’expliquer. L'anaphylaxie est parfaitement curable et n'a pas d'effets permanents.

Réactions allergiques et vaccins

Les réactions allergiques aiguës après la vaccination peuvent être causées par l'antigène du vaccin, des protéines non humaines résiduelles ou des conservateurs et des stabilisateurs dans la formulation du vaccin, également appelés excipients. Bien que des réactions locales puissent être couramment associées à l'antigène actif du vaccin, les réactions à médiation IgE ou l'anaphylaxie ont historiquement été davantage associées aux composants ou produits inactifs du processus de fabrication du vaccin, tels que l'œuf, la gélatine ou le latex.

Le conjugué lipidique de polyéthylène glycol est-il en cause ?

Ces deux vaccins à ARNm utilisent un système de nanoparticules à base de lipides qui empêche la dégradation enzymatique rapide de l'ARNm et facilite la délivrance in vivo. Ce système est stabilisé par un conjugué lipidique de polyéthylène glycol (PEG) 2000 qui fournit une couche hydrophile, prolongeant ainsi la demi-vie. Ces deux vaccins étant les premiers de ce type homologués, il n'existe donc pas d'expérience préalable qui puisse expliquer le mécanisme de ces réactions.

Il est possible que certaines populations présentent un risque plus élevé d'activation des mastocytes sans médiation par IgE ou d'activation du complément liée au composant lipidique ou PEG-lipide du vaccin qui a déjà été utilisé comme excipient dans d’autres médicaments et a déjà été impliqué comme une cause rare et "cachée" de réactions à médiation IgE et d'anaphylaxie récurrente. À tel point que la présence du lipide PEG 2000 dans les vaccins à ARNm avait suscité des inquiétudes, d’autant qu’à ce jour, aucun autre vaccin contenant du PEG comme excipient n'a été largement utilisé.

Le risque de sensibilisation semble être plus élevé avec les médicaments injectables contenant du PEG de poids moléculaire élevé (ex : préparations coliques contenant des PEG 3 350 à 4 000). Pour l'acétate de méthyl-prednisolone et la médroxyprogestérone injectables qui contiennent du PEG 3350, il semble que le composant PEG soit plus susceptible que le médicament actif d'être la cause de l'anaphylaxie.

Qu’en sera-t-il des vaccins anti-SARS-CoV-2 avec comme porteur un adénovirus et une sous-unité protéique, et qui contiennent du polysorbate 80, un agent tensioactif non ionique et un émulsifiant qui a une structure similaire au PEG ?

De nouvelles recommandations américaines et britanniques

Selon les recommandations actuelles des CDC, toutes les personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à l'un des composants des vaccins à ARNm contre le SARS-CoV-2 doivent désormais éviter ces vaccins, ainsi que celles ayant des antécédents de réactions immédiates associées au PEG. Les personnes ayant présenté une anaphylaxie à l’un de ces deux vaccins devraient éviter tous les vaccins à ARNm contenant du PEG 2000, ainsi que tous les produits à base de PEG et de polysorbate 80 injectable, jusqu'à plus amples informations.

Quant aux Britanniques, il ont décidé d'exclure toute personne aux antécédents de réaction anaphylactique à un aliment, un médicament ou un vaccin.

Heureusement, les événements indésirables à médiation immunitaire sont rares

Au cours des prochains mois, il est probable qu'au moins cinq nouveaux vaccins seront mis sur le marché américain, et plusieurs autres sont en cours de développement. Il est crucial de maintenir la confiance du public afin de réduire au minimum les hésitations concernant la vaccination.

Quelle que soit la vitesse de développement, certains événements indésirables sont à prévoir avec tous les médicaments et vaccins.

Nous entrons maintenant dans une période où des millions, voire des milliards de personnes dans le monde seront exposées à de nouveaux vaccins au cours des prochains mois, il convient donc d’élaborer des stratégies afin de maximiser l'efficacité et la sécurité. Le développement d'approches systématiques et fondées sur des preuves en matière de sécurité vaccinale sera également crucial, et ces approches croiseront nos connaissances sur l'efficacité des vaccins et la nécessité de la revaccination.

Encore beaucoup de questions

Ces cas d'anaphylaxie soulèvent plus de questions qu'ils n'apportent de réponses et mettent en évidence la nécessité d'une "feuille de route de sécurité" solide et proactive pour définir les mécanismes causaux, identifier les populations à risque pour de telles réactions et mettre en œuvre des stratégies qui faciliteront la gestion et la prévention.

Si une personne a une réaction à un vaccin contre SARS-CoV-2, quelles sont les implications pour la sécurité de sa vaccination avec un vaccin différent contre le même virus ? 

Quels sont les corrélats de l'immunité protectrice après une infection naturelle ou une vaccination ? Combien de temps l'immunité durera-t-elle ? Une immunité étendue limitera-t-elle la propagation du virus dans la population ? Quel composant du vaccin est responsable des réactions allergiques ? Certains vaccins sont-ils moins susceptibles que d'autres de provoquer des réactions à médiation IgE et non IgE ?

Vers une vaccination très personnalisée

À l'avenir, tous ces nouveaux vaccins dirigés contre le même virus pourraient marquer le début d'une ère de vaccinologie personnalisée dans laquelle nous pourrons adapter le vaccin le plus sûr et le plus efficace au niveau de l'individu et de la population.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Castells MC, Phillips EJ : Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines. N Engl J Med. 2020 ; publication avancée en ligne le 30 décembre. doi: 10.1056/NEJMra2035343.

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Vos réactions (5)

  • Prévalence des chocs anaphylactiques

    Le 04 janvier 2021

    Très bon article. Toutefois je n'ai jamais entendu parler de plus de 10 cas (dont 1 en Israël) de chocs anaphylactiques pour plus de 6 millions de personnes vaccinées. Je ne sais pas si vos sources sont plus fiables que les miennes, à savoir Bloomberg et le NY Times mais j'aimerais les connaître.

    Jean-Pierre Guichard (Pharmacien)

  • Effets indésirables du vaccin BioNtech/Pfizer : euphémisme

    Le 04 janvier 2021

    Dire que les effets indésirables bénins sont un peu plus fréquents dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo est un euphémisme et je vous engage à relire les tableaux publiés dans l'articke du New England : multiplié par 7,5 pour la douleur locale, par 4 pour la fatigue, par 18,77 pour la fièvre, par 11,47 pour les frissons, etc.

    Dr SI

  • Merci !

    Le 05 janvier 2021

    Merci pour ce moment de vérité.
    Enfin ! Après les média, les politiques qui serinent à longueur de temps qu'aucun effet indésirable ne s'est manifesté.
    C'est au prix d'études de ce type, honnêtes et franches que la confiance pourrait se retrouver.

    Hélas une étude bien particulière (mon dada) n'est toujours pas menée : Qu'en est-il des personnes ayant présenté un effet indésirable grave (encéphalite) à d'autres vaccins, des familles où quelque soit le vaccin il y a un choc anaphylactique, un Guillain-Barré ?
    Deux par million (à la louche), mais elles existent.
    Il y a des études rétrospectives mais pas de recherche des causes.
    Dommage.

    Dominique Barbelet

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