Deux verres, bonjour les débats !

La consommation d’alcool est encadrée dans tous les pays du monde, mais les recommandations officielles visant à protéger la santé des citoyens varient de manière substantielle d’un continent à l’autre, voire d’un pays à l’autre. Le consensus est qualitatif : consommer avec modération. Mais, d’un point de vue quantitatif, il y a quelques divergences géographiques. Ainsi, aux États-Unis, il est recommandé, chez les hommes,  de ne pas dépasser la limite de 196 g d’alcool pur par semaine, soit une vingtaine de verres de vin standard d’un volume unitaire de 10 dl, étant entendu qu’un litre de vin titré à 12° contient 96 g d’éthanol (ou alcool) pur, selon la formule classique : nombre de grammes d’alcool pur = 0,8 x degré x volume. Pour les femmes, cette limite supérieure est fixée, aux États-Unis, à 98 g/semaine tandis qu’au Royaume-Uni, cette dernière concerne aussi les hommes. En France, le "maximum" est fixé à 10 verres standard par semaine et à 2/jour, ce qui rejoint quelque peu le point de vue britannique.

De telles variations dans les us et coutumes agréés par les états témoignent à l’évidence des incertitudes sur le seuil en dessous duquel l’alcool ne serait plus dangereux pour la santé, étant entendu que certains prônent le zéro alcool pour arriver au risque zéro et que d’autres estiment qu’une consommation modérée pourrait être bénéfique pour le système cardiovasculaire. Cette dernière opinion a d’ailleurs été battue en brèche par des études épidémiologiques récentes.

Dans tous les cas de figure, les données publiées sur le sujet ne brillent ni par leur qualité, ni par la convergence de leurs résultats, de sorte que le débat reste largement ouvert et s’éternise au point que le JIM vous propose depuis quelques jours de répondre à un sondage sur l'opportunité de modifier le slogan "L'abus d'alcool est dangereux pour la santé" en "L'alcool est dangereux pour la santé".

La publication d’une vaste étude dans le Lancet va-t-elle y mettre un terme en définissant, une bonne fois pour toutes, les limites qu’il convient de fixer à la consommation d’alcool pour être correct, en matière de politique de santé, cela s’entend ? Rien n’est moins sûr, mais ses résultats n’en méritent pas moins la plus grande attention.

Compilation de 83 études prospectives dans 19 pays développés portant sur 600 000 personnes !

La mortalité globale et le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) ont été étudiés selon une approche méta-analytique chez 599 912 consommateurs d’alcool à doses variées. Cette cohorte gigantesque a été constituée à partir de trois vastes bases de données, en l’occurrence : Emerging Risk Factors Collaboration, EPIC-CVD et UK Biobank. Ces bases ont été elles-mêmes alimentées par 83 études de cohorte prospectives réalisées dans 19 pays développés.

Les relations de type dose-effet ont été caractérisées et les hazard ratios (HRs) calculés avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC) pour chaque prise hebdomadaire par tranche de 100 g d’alcool, ceci pour les 83 études mentionnées, avec ajustement en fonction de l’âge, du sexe, du tabagisme, de l’étude ou du centre et enfin d’un éventuel diabète.

Pour être éligibles, les participants devaient répondre aux exigences suivantes : (1) information validée sur la consommation d’alcool en quantité (non buveur ou consommateur régulier) ; (2) accès à diverses variables notamment démographiques : âge, sexe, antécédents de diabète, tabagisme chronique ; (3) suivi d’au moins d’une année par rapport à l’état basal ; (4) absence d’antécédents de MCV.

Les analyses principales ont porté sur les consommateurs réguliers d’alcool répartis en huit catégories, selon le nombre de grammes d’alcool ingérés chaque semaine, l’objectif étant d’établir des relations entre cette variable et : (1) la mortalité globale ; (2) la MCV considérée globalement ; (3) divers "sous-types" de la MCV. La variabilité de la consommation d’alcool a par ailleurs été prise en compte au travers d’évaluations itératives, au nombre de 152 640, espacées de 5 à 6 années, chez 71 011 participants au sein de 37 études.

A partir de 100 g d’alcool pur par semaine, l’espérance de vie diminue

Au total, pour les 599 912 sujets inclus dans l’analyse, tous petits ou gros buveurs, ont été dénombrés 40 310 décès et 39 018 évènements en rapport avec une MCV, sur un suivi de 5,4 millions sujets-années ! Entre la mortalité globale et le niveau de la consommation d’alcool, a été mise en évidence une association positive et curvilinéaire, le risque létal le plus faible étant observé au voisinage ou au-dessous de 100 g d’éthanol pur par semaine. Une relation positive à peu près linéaire a été mise en évidence entre la consommation d’alcool et le risque : (1) d’accident vasculaire cérébral (AVC) (HR pour 100 g par semaine 1,14, IC, 1,10–1,17) ;(2) de maladie coronaire à l’exclusion de l’infarctus du myocarde (IDM) (1,06, 1,00–1,11) ; (3) d’insuffisance cardiaque(1,09, 1,03–1,15) ; (4) d’HTA fatale (1,24, 1,15–1,33); (5) d’anévrysme aortique fatal (1,15, 1,03–1,28).

Une diminution paradoxale du risque d'infarctus du myocarde

Paradoxalement, une consommation d’alcool plus élevée a été associée à un risque plus faible d’IDM, la relation étant ici log-linéaire (HR 0,94, 0,91–0,97).

L’analyse par catégories de consommation a abouti à des résultats tout aussi concluants sur le mode dose-dépendant. Ainsi, par rapport à la catégorie >0–≤100 g par semaine, l’espérance de vie à 40 ans a diminué dans les catégories supérieures : (1) >100–≤ 200 g par semaine : 6 mois de moins ; (2) > 200–≤ 350 g par semaine : 1 à 2 ans de moins ; (3) > 350 g par semaine : 4 à 5 ans de moins. Au passage, il faut souligner que plus de la moitié de l’effectif consommait plus de 100 g d’alcool/ semaine, et 8,4 % plus de 350 g/semaine…



Cette compilation de 83 études prospectives réalisées dans 19 pays développés, regroupant plus de 500 000 participants, aboutit à des résultats cohérents dans leur ensemble, même si la méthodologie n’est pas à l’abri des critiques, compte tenu de la complexité épidémiologique du problème. C’est d’ailleurs là que le débat se focalisera de préférence, car chacun connaît les limites des méta-analyses et des approches apparentées. L’absence de groupe témoin, constitué de non-buveurs qui a été un choix délibéré de la part des auteurs, pour éviter tout biais de causalité inverse ou minimiser les erreurs de mesure, pourra être discuté.

Il semble néanmoins que la dose de 100 g d’éthanol pur /semaine soit le seuil à ne pas dépasser pour éviter une surmortalité globale. Pour ce qui est des diverses formes de la MCV, le risque semble augmenter de manière continue avec la dose hebdomadaire d’alcool au delà de 200 g d'alcool par semaine. En bref, cette étude risque fort d’alimenter le débat actuel, au point de ne pas faire l’unanimité des parties prenantes, en suggérant toutefois que, dans certains pays, les recommandations actuelles semblent pécher par excès d’optimisme. En gros, un verre par jour, ça va, deux verres par jour, bonjour les dégâts et les débats, car à ce rythme, il faut ne consommer que cinq jours par semaine pour rester dans les clous, par exemple, en France.

Espérons que les français suivront les recommandations officielles dont le bienfondé est globalement confirmé par ce travail plutôt que d'écouter les propos de ceux qui, comme le ministre Christophe Castaner, considèrent que le vin n'est pas un alcool comme les autres...  
 

Dr Philippe Tellier

Référence
Wood AM et coll. : Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018 ; 391: 1513-1523.

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Vos réactions (12)

  • Demande d'explication

    Le 19 avril 2018

    "L’absence de groupe témoin, constitué de non-buveurs qui a été un choix délibéré de la part des auteurs, pour éviter tout biais de causalité inverse ou minimiser les erreurs de mesure" Si vous avez compris cette phrase ?

    Ne veut-elle pas dire que, quand on compile des études mal faites, on ne les rend pas, automatiquement, plus valables ?

    Dr André Coget

  • A côté de la plaque

    Le 20 avril 2018

    La question de savoir la dose précise à partir de laquelle l'alcool peut "augmenter la mortalité globale" a-t-elle un quelconque intérêt pratique ?

    Outre le fait que cette dose est forcément très variable d'un sujet à l'autre (métabolisme, mais aussi simplement parce qu'un homme de 2,00 m et 125 kg est a priori en mesure de supporter davantage qu'un homme de 1,60 m et 50 kg), il faudrait comprendre qu'allonger l'espérance de vie, et même l'espérance de vie en bon état fonctionnel, n'est pas une fin en soi. Même pour les médecins. Et "l'espérance de vie globale" concerne tout le monde, c'est-à-dire personne.
    Le vieil argument de certains "il faut bien mourir de quelque chose" n'est pas dénué de bon sens, on pourrait ajouter "à un moment ou un autre".
    Ainsi que la réponse classique au slogan "l'alcool tue lentement" : "on s'en fout, on est pas pressés".

    Donner des repères à la population est utile, à condition de bien comprendre et de bien faire savoir qu'il ne s'agit que de repères très grossiers et pas de normes gravées dans le marbre.
    Beaucoup d'hygiénistes militants pensent qu'en relativisant, on favorise le laxisme. Toutes les données de la psychologie sociale vont dans le sens contraire.

    Dr JP Huisman

  • Tous les biais sont-ils neutralisés

    Le 20 avril 2018

    D'accord avec cette curieuse façon de s'absoudre du manque de groupe témoin pour une raison incompréhensible, si ce n'est de se faciliter ce gros travail de colligation.

    D'accord aussi avec les variations individuelles (morphotype, métabolisme, et sans doute aussi conditions, j'imagine que, à dose hebdomadaire égale, la première victime, le foie, encaisse différemment de petites doses distillées au cours de repas et une grosse dose d'alcool fort). Et n'y a-t-il pas d'autre facteur de biais que l'âge, le sexe, le tabac et le diabète? La taille de la méga-cohorte suffit-elle a les neutraliser?

    Dr P Foulon

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