Identifier les facteurs prédictifs d’hémorragie du tractus digestif en service de soins critiques

Les patients en état critique peuvent développer des ulcérations de stress gastro-intestinales, et par conséquent, dans les unités de soins critiques (USC), la plupart des adultes reçoivent une prophylaxie pharmacologique, laquelle réduit la fréquence des saignements sans pour autant affecter la mortalité globale. Toutefois, persiste une incertitude quant aux effets indésirables possibles de la prophylaxie : infections nosocomiales, ischémie myocardique, effets indésirables possibles sur la mortalité. Des recommandations récentes préconisent de recourir à la prophylaxie pharmacologique (de préférence avec un inhibiteur de la pompe à protons) uniquement chez les patients présentant un risque d'hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante > 4 %. Les directives 2020 de la Surviving Sepsis Campaign suggèrent que les enfants à haut risque devraient recevoir la SUP, sans préciser un seuil de risque exact. Lors de précédentes études sur les facteurs prédictifs de l’hémorragie gastro-intestinale en USC, la plupart des patients avaient reçu une prophylaxie pharmacologique de l'ulcère de stress.

Cette étude danoise a cherché à évaluer les associations entre les facteurs prédictifs potentiels de l'hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante et de l'hémorragie gastro-intestinale manifeste chez les patients adultes en USC, tout en tenant compte de l'effet et de l'interaction éventuelle avec l'utilisation de la prophylaxie pharmacologique de l'ulcère de stress.

Au total 3 291 patients adultes admis en USC et présentant des facteurs de risque d'hémorragie gastro-intestinale, ont été randomisés entre pantoprazole et placebo dans l’étude Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit. Des modèles de régression logistique ont été ajustés pour l'attribution de la prophylaxie pharmacologique de l'ulcère de stress afin d'estimer les associations entre 23 facteurs prédictifs potentiels et l'hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante (résultat primaire) et les saignements manifestes (résultat secondaire).

Risque accru d’hémorragie gastro-intestinale en cas de SAPS II et SOFA élevés, d’assistance circulatoire, de suppléance rénale

Des scores SASPII et SOFA plus élevés, le recours à une assistance circulatoire et à une suppléance rénale ont été associés à un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante et d’hémorragie avérée. 

Les pathologies respiratoires chroniques ont également été associées à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale manifeste. Il n’a pas été retrouvé de preuve solide d'une interaction entre l'allocation de la prophylaxie pharmacologique de l'ulcère de stress et les facteurs prédictifs potentiels.

Ces résultats peuvent aider les cliniciens, à identifier les patients des unités de soins critiques qui sont à risque d'hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante.

Cette étude post-hoc comporte cependant des faiblesses : résultats non concluants pour plusieurs facteurs prédictifs en raison du nombre limité d'événements ; tous les patients de l'essai SUP-ICU avaient été admis en urgence et présentaient tous un facteur de risque présumé d'hémorragie gastro-intestinale ; un tiers des patients n'ont pas été inclus immédiatement après leur admission en USC, et il est possible que les facteurs prédictifs aient été affectés par les traitements reçus en USC et la durée du séjour ; l'essai SUP-ICU n'a comparé que le placebo et le pantoprazole, et donc ces résultats pourraient ne pas s'appliquer vis-à-vis d'autres molécules.

Parmi les points forts, cette étude semble être la première portant sur les interactions potentielles entre les facteurs prédictifs d’hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante et l'attribution du traitement dans un essai randomisé contrôlé par placebo, sans risque de confusion par l'indication. Elle fournit donc des données importantes pour les patients qui ne sont pas systématiquement exposés à la prophylaxie pharmacologique.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Granholm A, Krag M, Marker S, Alhazzani W, Perner A, Møller MH : Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand., 2021; 65(6):792-800. doi: 10.1111/aas.13805.

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