Peut-on sauver le myocarde avec le tocilizumab ?

La revascularisation myocardique rapide par PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) diminue la taille de l’infarctus et améliore le pronostic des patients qui ont un infarctus du myocarde (IDM) avec sus décalage du segment ST (ST+). Cependant, une grande partie du myocarde viable (elle peut aller jusqu’à 50 %) va être perdue parce qu’elle va évoluer vers la nécrose* ; cette évolution locale défavorable peut être attribuée au dommage qui accompagne parfois la reperfusion et à la réaction inflammatoire qui lui est associée.

Broch et coll. ont tenté d’évaluer, dans l’IDM ST+, l’effet du tocilizumab, un inhibiteur du récepteur de l’interleukine-6 sur la récupération du myocarde menacé.

Pour ce faire, ils ont réalisé ASSAIL-MI (ASSessing the effect of Anti-IL-6 treatment in Myocardial Infarction), étude randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle dans 3 Centres cardiologiques norvégiens effectuant un haut volume de PCI.

Étaient inclus dans l’étude, les patients hospitalisés dans les 6 heures de la survenue d’un IDM ST+.

Après randomisation 1:1, les patients ont reçu soit une unique perfusion de 280 mg de tocilizumab (n = 101 patients) soit un placebo (n = 98 patients).

Le critère principal était l’indice de myocarde sauvé apprécié par imagerie de résonance magnétique effectuée après 3 à 7 jours.

Un peu de myocarde préservé mais même taille finale d’infarctus

L’indice de myocarde sauvé a été significativement plus élevé dans le groupe tocilizumab que dans le groupe placebo (différence ajustée entre les 2 groupes 5,6 % ; intervalle de confiance 95 % : 0,2 à 11,3 ; p = 0,04). De plus, l’obstruction microvasculaire était moins étendue sous tocilizumab que sous placebo.

Cependant, il n’a pas été noté de différence significative, quant à la taille définitive de l’infarctus, entre le groupe tocilizumab et le groupe placebo (7,2 % vs 9,1 % de volume myocardique ; p = 0,08).

Les événements adverses se sont répartis de façon comparable entre les deux groupes de traitement.

En conclusion, en présence d’un IDM ST+, le tocilizumab augmente significativement la quantité de myocarde susceptible d’être sauvée sans toutefois modifier la taille définitive de l’infarctus.

*Pour mémoire : la nécrose myocardique (zone infarcie) est entourée d’une zone dite de concussion (zone fortement ischémique mais viable) qui peut évoluer, selon les cas, soit vers la nécrose soit vers la récupération. La reperfusion myocardique par PCI a généralement un effet bénéfique sur le tissu viable qu’elle permet de récupérer mais elle peut parfois s’accompagner d’un effet inverse, à savoir un dommage myocardique secondaire à la reperfusion.

Dr Robert Haïat

Référence
Broch K et coll. : Randomized Trial of Interleukin-6 Receptor Inhibition in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol., 2021 ; 77 : 1845-1855.

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