Tri des patients : ceux que l’on entendait et ceux que l’on entendait moins

Paris, le samedi 3 avril 2021 - C’est sans doute le signe d’une crispation profonde entre les professionnels de santé et l’exécutif. Mercredi 31 mars au soir, une formule du Président de la République a été très mal perçue. « Pour continuer à protéger la vie au présent, c’est-à-dire les malades, et la vie au futur c’est-à-dire nos enfants, nous devons, pour les mois à venir, fournir chacun un effort supplémentaire. C’est cela que je nous demande collectivement ce soir. Un effort des soignants d’abord, pour augmenter nos capacités en réanimation » a énoncé le chef de l’Etat.

Même si cette dernière phrase a été immédiatement suivie d’un nouvel hommage à « l’action remarquable de nos soignants », de nombreux praticiens ont regretté cette formulation d’Emmanuel Macron. Jeudi matin les plaisanteries étaient douces-amères sur les réseaux sociaux : « Bon c’est pas tout ça, va falloir aller bosser. Au bout d’un an de pandémie, je me dis qu’il était temps que je m’y mette », ironisait par exemple le Dr Mathias Wargon de l’Hôpital Delafontaine à Saint-Denis (époux d’une ministre de l’actuel gouvernement) sur Twitter. L’absence totale d’annonce pour assurer que ces « efforts » seraient évidemment pris en compte à l’issue de la crise n’a pu qu’amplifier ce malaise.

Au front et pourtant oubliés et méprisés

Il y a ceux qui sont maladroitement invités à faire des efforts, mais que l’on salue néanmoins et qui même s’ils ne sont pas toujours écoutés sont néanmoins très souvent entendus, et il y a ceux qui, bien qu’au front, semblent comme totalement oubliés. Ils n’ont même pas gagné l’amère chance de sortir de l’indifférence, indifférence qui frappe les « efforts » qu’ils fournissent continuellement dans des conditions difficiles et eux aussi (voire eux encore plus) depuis des années. C’est ce que dénoncent dans les colonnes de Marianne, deux psychologues, Frédéric Tordo, et Caroline Fanciullo. « À leur niveau, et pendant toute la durée de la crise, les psychologues se sont montrés très impliqués, et responsables ! Ils se sont fortement mobilisés pour assurer une continuité dans les soins psychiques pour les patients qu'ils recevaient déjà, et pour les milliers d'autres qui avaient besoin d'être accompagnés : dans les institutions, dans les cabinets, et par la création de multiples plateformes de soutien et d'accompagnement psychiques. (…) Pourtant, et malgré cette compétence reconnue par les patients, et cette forte mobilisation pendant la crise auprès de tous, les psychologues n'ont reçu aucune reconnaissance de la part des autorités. Pire, leur implication a été quasiment niée ! Cette négation de la profession n'est évidemment pas intervenue avec la crise, mais elle prend avec celle-ci une dimension peu supportable ». Les deux spécialistes évoquent notamment les conditions dans lesquelles pourrait être mis en place un remboursement généralisé des psychothérapies « assurées par des psychologues psychothérapeutes libéraux » dans le contexte d’une généralisation d’une expérimentation. « Sur le fond : l’égalité d’accès aux soins psychiques pour les patients ne pouvant payer des consultations en libéral, s’avère soulevée par la profession depuis des années. Une majorité de psychologues y sont favorables, et ont œuvré pour cela. En revanche, la profession est fermement opposée à ce projet sur la forme ! Deux principales raisons sont à invoquer pour une telle défiance de toute la profession  y compris chez les psychologues qui participent à l’expérimentation, et dont on voudrait nous faire croire, par leur adhésion, qu’ils trouvent le dispositif acceptable. La première raison est éthique, dans la mesure où le projet ne respecte pas le Code de déontologie du psychologue qui se doit d’exercer en toute responsabilité et autonomie ». Or, « Dans ce dispositif, le psychologue s’apparente à un exécutant, sous tutelle médicale, à qui on impose son cadre et son temps de séance, avec un programme de consultations. Or, la liberté du cadre des pratiques psychologiques est une condition fondamentale d’accueil des troubles psychiques. (…) La seconde raison est économique et sociale : ces conditions de remboursement sont non seulement maltraitantes, mais totalement en inadéquation avec la réalité financière et procédurale d’une prise en charge chez un psychologue en libéral », écrivent les deux spécialistes.

L’électrochoc du tri…

Cet appel fait écho aux nombreuses autres tribunes qui depuis des semaines sont publiées par des spécialistes de santé mentale et qui sont loin d’avoir bénéficié du même écho que d’autres alertes. Pourtant, les messages sont parfois très proches. Le texte de huit médecins réanimateurs de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (AP-HP) affirmant que la dégradation actuelle de la situation sous l’effet de la pandémie entraînerait à court terme «  une priorisation, autrement appelée « tri », qui consiste, lorsqu’il ne reste qu’un seul lit de réanimation disponible mais que deux patients peuvent en bénéficier, à décider lequel sera admis (et survivra peut-être) et lequel ne sera pas admis (et mourra assez probablement) » a été beaucoup commenté (et critiqué !). Certes, une partie des analyses a consisté à remettre en cause le bien-fondé d’une telle alerte. Cependant, il y a eu une véritable prise en considération par l’exécutif du message que voulaient délivrer ces praticiens sur la gravité de la situation. A cet égard, c’est probablement à dessein qu’ils ont choisi d’utiliser des termes sans nuance comme celui de « tri ».

… n’est pas automatique

Ce terme ne provoque cependant pas toujours systématiquement le même effet. Parfois, les lourdes conséquences qu’il implique sont comme ignorées. « Comment répondre à ce dilemme impossible : trier les enfants et adolescents que l’on va hospitaliser après un geste ou une intentionnalité suicidaire forte ? Si les actes ou idées suicidaires des jeunes ont diminué pendant le premier confinement, ils déferlent depuis l’automne, peut-être à la faveur d’un discours fataliste sur une jeunesse sacrifiée. La seconde vague psychiatrique nous submerge, et nous, les pédopsychiatres, psychiatres, psychologues, acteurs du soin psychique, avec l’aide précieuse des pédiatres, malgré les alertes lancées depuis longtemps, écopons la catastrophe annoncée mais désormais quotidienne. Or, un geste ou une intention suicidaire, chez un enfant ou un adolescent, marque une détresse qui doit être immédiatement entendue, accompagnée, dans toute la complexité d’un environnement scolaire, familial, sociétal que le contexte actuel fragilise. Pour ce faire, il faut du temps, une écoute, un espace, et celui de l’hôpital est un nécessaire refuge, à l’abri des turbulences. Or, il devient extrêmement difficile (voire impossible) d’hospitaliser rapidement un enfant ou un adolescent qui présente de telles pensées ou est passé à l’acte. Nous ne voulons pas « trier » les patients Covid-19, sommes-nous vraiment prêts à « trier » les enfants et adolescents suicidants ? » ont écrit cette semaine dans le Monde un collectif de psychiatres et de pédopsychiatres emmenés par le professeur Florence Askenazy-Gittard, (CHU Lenval, Nice). Les auteurs ont eu beau user des analogies les plus frappantes, remarquant par exemple « Faut-il rappeler que nous ne pouvons pas transférer en TGV, vers des territoires meilleurs, des adolescents qui doivent être, paradoxalement, éloignés de l’environnement qui a précipité leur geste, tout en en restant proches ? »,  aucun n’a été invité sur les plateaux de télévision pour expliquer s’il existait réellement des situations aussi dramatiques que celles évoquées dans leur texte. Le Président de la République ne leur a même pas demandé de faire « des efforts » en poussant les murs et ils n’ont même pas pu s’insurger en signalant qu’être infirmer dans un service de pédopsychiatrie ne s’improvise pas. Probablement conscients que leur appel ne susciterait pas les échos espérés, ces psychiatres signalent cependant qu’ils considéraient comme un devoir de prendre la parole : « Nous acteurs du soin psychique, qui sommes convoqués sans arrêt pour soutenir les équipes médicales pendant la tempête déchaînée du Covid-19, à chaque événement traumatique, face aux questions sociétales de la jeunesse, sans que l’on nous donne les moyens d’y répondre, refusons d’être les spectateurs muets d’une catastrophe que nous pouvons prévenir », écrivent-ils.

Déconfinons nos esprits en souffrance… surtout les jeunes !

Cependant, les spécialistes de santé mentale ne sont pas nécessairement unanimes sur les conséquences qu’il faut tirer de leurs alertes pour la gestion de la crise sanitaire. A l’instar de ce qui s’observe au sein du reste de la communauté médicale, des divergences s’expriment. De nombreuses voix bien sûr s’inquiètent des effets des mesures de restriction trop prolongées, notamment sur la jeunesse. Ainsi, confrontée à des difficultés similaires à celles de ses confrères français, une psychologue belge, Aurélie Georges, écrivait cet automne dans la Libre Belgique. « Il faut déconfiner la jeunesse et permettre au secteur d’être créatif pour proposer du lien social et du partage d’expérience avant tout, hors des sentiers de la psychiatrie. Les écoles, les clubs de sport, les maisons de jeunes doivent redevenir des lieux de vie au sens le plus littéral. (…) Chers ministres, nous ne prescrivons pas des fêtes étudiantes alcoolisées ni des rassemblements familiaux sans geste barrière ni l’ouverture des pistes de ski. Nous vous implorons d’être créatifs et de penser à des solutions en amont de la chute et du désespoir. Hier, nos adolescents brossaient les cours pour descendre par centaine dans la rue réclamer une nouvelle politique pour le climat. Aujourd’hui, ils se terrent sidérés dans le silence de leur chambre. Nos enfants et nos adolescents vont mal et seuls, nous ne tiendrons pas ». De la même manière, dans les colonnes du Monde, un collectif de professionnels de santé, dont plusieurs psychiatres et psychologues rappelaient il y a une dizaine de jours : « Dans sa constitution, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Or, aujourd’hui, plusieurs dimensions de la santé de nos concitoyens se sont vues grandement altérées par les mesures sanitaires. C’est donc le moment de changer de paradigme. Nous proposons de commencer par les points suivants : Augmenter le nombre de lits de réanimation et d’hospitalisation consacrés au Covid-19 (…). Alléger les contraintes sanitaires chez l’enfant et l’adulte jeune : assouplir les règles de port du masque à l’école (notamment en extérieur), encourager les enseignements en plein air, favoriser la reprise des activités sportives, à l’école et hors milieu scolaire, privilégier les enseignements en présentiel dans l’enseignement supérieur…». Enfin, de manière moins empirique, dans le Figaro, après avoir longuement décrit toutes les conséquences de l’année écoulée de restrictions sur ses patients et sur la population en général, la psychologue Marie-Estelle Dupont se montre assez véhémente : « Nos structures mentales et nos organismes ne sont pas adaptés à cette redéfinition de la santé comme simple courbe de circulation virale. (…) Nous avons tous ce travail d'humilité à faire qui consiste à réintégrer la notion de risque et de responsabilité, pour équilibrer celles qui ont prévalu, la notion de «droit à» et de sécurité. Aucun état n'assure 100 % de liberté et 100 % de sécurité. Le travail psychique consiste à résoudre notre ambivalence et pour l'État à lâcher prise. Plus il veut contrôler, plus il fait de dégâts. Car les morts du Covid ne sont pas seulement ceux dont on parle. Au bout de 10 mois, même les gens en meilleure forme sont épuisés, à bout de souffle, lassés. (…) Psychologiquement, céder à la peur en s'interdisant de vivre, est une forme de régression dans un cocon, comme si nous étions des invertébrés psychiques. Les patients de tous âges demandent le mouvement inverse. Un mouvement de vie qui réintègre la vulnérabilité. Plutôt qu'arrêter la vie pour éviter la mort, ce qui les rend malades, ils font entendre dans leurs symptômes psychosomatiques et d'humeur, le fait que non, la santé n'est pas le prolongement statistique de la vie et que cette crise a montré une inversion de valeurs et une incompatibilité entre les priorités politiques et le fonctionnement global et complexe d'un être humain, dont l'existence est d'emblée, réticulaire ».

Et si enfin, nous anticipions

Mais il ne s’agit pas, comme toujours, de positions unanimes. D’abord, certains considèrent que plutôt que de prescrire dans l’urgence, il vaut mieux, enfin, anticiper. C’est le sens d’une contribution également signée dans le Monde par plusieurs pédopsychiatres (dont le professeur Isabelle Claudet, chef de service, CHU de Toulouse) : « Anticiper, c’est aussi se préparer à une possible augmentation des tentatives de suicide dans les années à venir », plaident-ils. Ces spécialistes insistent également sur l’importance de se doter de moyens solides pour évaluer la situation « Qui est capable, aujourd’hui, de voir le paysage de la santé et du bien-être des enfants en France ? Faute de données, il ne reste que des indicateurs très grossiers, comme la mortalité ou l’incidence de certaines pathologies graves. La France se situe d’ailleurs au 23e rang des pays européens concernant la mortalité infantile, sans que l’on sache réellement pourquoi…Le suivi statistique de la santé des enfants est particulièrement insuffisant sur leur développement psychomoteur, social et cognitif ou leurs conditions de vie, sociales comme économiques. (…) Un an de crise sanitaire démontre, s’il en était besoin, que les politiques publiques en matière d’enfance ne sont pas coordonnées. Pour que les enfants ne soient pas victimes de l’attention portée à d’autres urgences, il est impératif de mettre en place un suivi et une coordination des politiques sanitaires, médico-sociales et de protection sociale. (…) Ce qui importe est de disposer de tous les outils nécessaires pour coordonner une politique pour les enfants, faute de quoi ils seraient abandonnés au hasard d’être nés ici ou là » concluent les auteurs.

C’est l’incertitude plus que les restrictions qui affecte notre santé mentale

Enfin, le professeur Antoine Pelissolo, qui milite très régulièrement pour alerter sur la situation de la psychiatrie, a estimé dans un texte publié dans les colonnes du journal du soir, que la souffrance psychique ne saurait être un prétexte pour refuser les mesures sanitaires, même les plus strictes. D’abord, parce qu’un grand nombre de patients atteints de maladies psychiques souffrent également de comorbidités qui les rendent très vulnérables face à SARS-CoV-2. Ensuite, parce que bien plus peut-être que les restrictions, c’est l’incertitude et l’insécurité manifeste qui créent le trouble psychique, analyse-t-il. « Aucune donnée scientifique ne permet d’affirmer que l’impact psychologique et psychiatrique d’un confinement strict de quelques semaines serait supérieur à celui de la prolongation, sur plusieurs mois, de demi-mesures de restriction perturbant la vie quotidienne de millions de Français et laissant la pandémie s’étendre très activement. (…) En cas de confinement « dur », et même sans cela d’ailleurs, il est bien évidemment indispensable de tout mettre en œuvre pour réduire l’impact psychologique et psychiatrique de ces mesures par un accompagnement social adapté, un renforcement des soins psychologiques, un maintien des liens sociaux des plus vulnérables et isolés, ainsi que par une attention particulière aux personnes vivant avec des troubles psychiatriques ou risquant d’en développer. Mais la santé mentale des Français a tout à gagner à une résolution, ou au moins à l’atténuation franche, la plus rapide possible, de la crise sanitaire, et donc à l’application des mesures adéquates pour y parvenir ».

Si, on le voit, des divergences profondes existent de façon naturelle au sein de la communauté des spécialistes de santé mentale, ces dernières ne sauraient expliquer les raisons pour lesquelles leurs voix semblent comme réduites au silence, sauf à quelques rares exceptions. Est-ce une nouvelle manifestation de la déconsidération dont souffrent la psychiatrie et les maladies mentales dans notre pays ? Une crainte d’une trop grande psychiatrisation de la société ? Une forme de fatalisme ?

On tentera de répondre à ces questions en relisant :

La tribune de Frédéric Tordo et Caroline Fanciullo : https://www.marianne.net/agora/tribunes-libres/les-psys-premieres-lignes-oubliees-du-covid
La tribune de huit médecins réanimateurs de l’AP-HP : https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/03/28/covid-19-en-imposant-aux-soignants-de-decider-quel-patient-doit-vivre-le-gouvernement-se-deresponsabilise-de-facon-hypocrite_6074718_3232.html
La tribune de Florence Askenazy-Gittard et ses confrères : https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/03/24/sommes-nous-vraiment-prets-a-trier-les-enfants-et-adolescents-suicidaires_6074245_3232.html
La carte blanche d’Aurélie Georges : https://www.lalibre.be/debats/opinions/en-pedopsychiatrie-le-tri-a-commence-601d6da27b50a652f7a5c296
La tribune collective de médecins et infirmiers : https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/03/19/coronavirus-il-faut-faire-confiance-a-la-capacite-de-jugement-de-nos-concitoyens-et-cesser-d-employer-la-contrainte_6073807_3232.html
Celle de Marie-Estelle Dupont : https://www.lefigaro.fr/vox/societe/confinements-le-cri-d-alarme-d-une-psy-sur-les-degats-collateraux-infinis-20210225
Celle d’Isabelle Claudet et ses confrères : https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/03/16/covid-19-une-politique-coordonnee-est-necessaire-pour-reparer-les-consequences-des-confinements-sur-les-enfants_6073261_3232.html
Celle du professeur Antoine Pelissolo : https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/03/30/la-sante-mentale-ne-doit-pas-servir-de-pretexte-a-des-choix-contraires-aux-objectifs-sanitaires_6074943_3232.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • L’électrochoc du tri en soins intensifs

    Le 04 avril 2021

    Quel scoop ! Ce qui est énoncé dans le Monde est en faite l'acutisation menaçante et rendue publique de procédures bien antérieures à "tout ça" quand le vase était déja quasi plein et depuis longtemps . Le tri existait déja

    Bénéfice de cette tribune , vite décriée comme si le paravent pudique n'était pas déja tombé : La notion de Co-Responsabilité politique
    Et la , la terreur de la judiciarisation déja en cours , les considérations purement électorales et donc fort personnelles ont emportés la " conviction ".
    Conviction sur les méfaits potentiels du temps réputé " gagné " mais aussi sur son pendant : les patients anonymisés perdus . Covid ou non

    Rester à se voir recommander de se retrousser les manches , pousser les murs dans touts les sens du terme , d'arréter de grogner Mr Martin Hirsch , de dire merci pour les primes : C'est fait.

    Travailler sur le « Pass sanitaire » Mr Breton ou Mr Bayrou est t-il autre chose que de miser délibérément sur l’avenir radieux en occultant le présent , ses morts , ses séquelles ? : Une manière de tourner la page.

    Dr JP Bonnet

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