AVC ischémique : le scanner pourrait suffire…

Depuis les années 2000, l’utilisation du scanner cérébral (CT) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’est considérablement accrue aux USA, davantage même que dans d’autres pays à haut niveau de vie. Entre 1999 et 2008, le taux de recours à l’IRM dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC) aigus ischémiques est passé de 28 à 66 %. A ce jour, la majorité des cas sont documentés par une double imagerie, CT et IRM. Or, l’impact de cette double pratique sur le devenir des malades reste très imprécis.

Un travail a été mené afin de préciser si le devenir des patients victimes d’un AVC ischémique (AVCi) n’était pas inférieur lorsqu’était pratiqué, à titre diagnostique, uniquement un CT vs un CT-IRM. L’étude rétrospective, réalisée au sein d’un centre hospitalier universitaire aux USA, entre Janvier 2015 et Décembre 2018, a consisté en l’analyse d’une cohorte de 216 patients hospitalisés pour un AVCi et appariés selon un score de propension en fonction de l’imagerie cérébrale effectuée. Les données de l’hospitalisation initiale étaient issues de dossiers médicaux électroniques. Le diagnostic d’AVC avait, en règle, été posé par le résident en neurologie de garde, avant une prise en charge par un médecin spécialiste en neurologie vasculaire. Les résidents avaient la latitude de prescrire eux même une IRM. Les patients de la cohorte étaient des adultes, hospitalisés pour AVCi, confirmé par CT. Sur 508 malades éligibles, 123 ont eu une IRM en plus du CT et ont été appariés à 123 autres patients contrôle. Le principal paramètre analysé était le nombre de décès et le degré de dépendance à la sortie de l’hôpital, quantifié selon l’échelle de Rankin modifiée, allant de 0 à 6, le score étant d’autant plus haut que les dommages sont plus importants. Il a été aussi pris en compte, chez les survivants, les décès et les récidives d’AVC à un an. La marge de non infériorité retenue était de – 7,5 %, comme dans de précédents essais randomisés. Un score de propension a été utilisé, selon un modèle de régression logistique, avec comme variable indépendante, la pratique d’une IRM cérébrale et l’inclusion de 26 covariables de base.

Une simple imagerie non inférieure à une double imagerie avec IRM sur le plan pronostique

Au total, 481 patients remplissant les critères d’éligibilité ont été identifiés, 358 ayant eu uniquement un CT et les 123 autres une IRM complémentaire. Dans 42,3 % des cas, la décision de pratiquer une IRM a été prise sous contrôle d’un neurologue confirmé. La cohorte finale est composée de 246 patients, 123 dans chaque groupe. L’âge médian se situe à 68 ans (IIQ : 58- 79 ans) : 53 % des participants sont des hommes. Pour 111 des 123 IRM effectuées, il n’existait pas d’autres indications que l’AVC ou des signes neurologiques.

Un décès ou la persistance d’un handicap sévère ont été plus souvent notés en cas de pratique d’une IRM complémentaire (59/123, soit 48 %) qu’en cas de simple CT (52/123, soit 42,3 %), la différence absolue s’établissant à 5,7 % (intervalle de confiance à 95 % IC : - 6,7 à 18,1 %), respectant donc le critère de -7,5 % de non infériorité. Plus précisément, un décès en cours d’hospitalisation a concerné 4 des 123 patients ayant eu un CT (3,3 %) et 7 (5,7 %) de ceux ayant eu CT + IRM soit une différence absolue de 2,4 (IC : -2,7 à 7,6 %). A un an un nouvel AVC ou le décès ont été plus souvent observés dans le groupe CT + IRM qu’en cas de CT seul, respectivement 22/113, soit 19,5 % face à 14/112, soit 12,5 %, le risque relatif étant calculé à 1,14 (IC : 0,86- 1,50).

De nos jours, on peut estimer que 90 % des patients présentant un AVC ischémique sont explorés par une IRM, en plus du CT à titre diagnostique. Or, de cette étude observationnelle rétrospective, il ressort que la stratégie diagnostique ne comportant qu’un CT est loin d’être inférieure en considérant, au décours de l’hospitalisation, le nombre de morts ou de dépendances graves, ainsi qu’à un an, pour les survivants, la récidive d’un nouvel AVC. Deux études antérieures avaient déjà évalué le bénéfice potentiel de la pratique d’une IRM. Hefzy, se basant sur une cohorte prospective de 727 patients n’avait pu déceler de différences entre les diverses stratégies d’imagerie médicale sur le devenir clinique des patients à un an. A l’inverse, Lee, dans un vaste travail d’ampleur nationale, ayant comparé 94 003 patients ayant bénéficié d’une IRM en cours d’hospitalisation face à 1 583 768 autres, en analyse multivariée, avait mis en évidence une mortalité plus faible en cas de réalisation d’une IRM (respectivement 1,67 vs 3,09 %).

A revoir pour l’utilité diagnostique et lors de la prise en charge

Cette étude a plusieurs points forts. Elle est basée sur un ensemble de dossiers médicaux électroniques et a comporté un appariement par score de propension. Le suivi à un an a été très satisfaisant, avec données cliniques sur l’état fonctionnel et le nombre de récidives appréciées chez 96 % des survivants. A l’inverse, on peut regretter que la pratique de l’IRM n’ait concerné que des AVC confirmés et non les cas où le diagnostic restait incertain. L’étude a été monocentrique, celle d’un grand centre hospitalier universitaire, sans donc généralisation possible à d’autres contextes de prise en charge. Peu de patients de la cohorte analysée ont bénéficié d’un traitement endovasculaire, sans extrapolation possible de l’apport de l’IRM dans cette situation, etc.

En définitive, il ressort de cette étude de cohorte monocentrique, appariée avec score de propension, ayant ciblé des patients hospitalisés pour AVC ischémique aigu, qu’une stratégie diagnostique initiale comportant uniquement un CT n’est pas inférieure à une stratégie comportant CT et IRM, eu égard au devenir clinique au sortir d’hospitalisation, puis à un an. Des travaux complémentaires restent nécessaires afin de préciser, dans ce type de situation, les indications de l’IRM.

Dr Pierre Margent

Référence
Frade H C et coll. : Comparaison of Outcomes of Ischemic Stroke Initially Imaging with Cranial Computed Tomography Alone vs Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. JAMA Netw Open. July 21 ; 2022. 5 (7) ; e : 221 9416.

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Vos réactions (2)

  • Quelle utilité ?

    Le 17 septembre 2022

    En cas d'AVC ischémique évident, il n'est pas douteux que l'IRM n'apporte rien en plus du scanner. Il est en revanche douteux que le scanner lui-même apporte grand chose dans nombre de cas. L'imagerie cérébrale se substitue désormais à l'analyse clinique et sa pratique systématique n'a généralement aucune incidence décisionnelle - particulièrement chez les sujet très âgés.
    On fait tous les jours des milliers d'examens en tout genre par simple curiosité, sans même savoir ce qu'on attend du résultat. Ces réflexes sans réflexion n'apportent le plus souvent aucun renseignement utile, et la sobriété serait là aussi bienvenue.

    Dr Pierre Rimbaud

  • AVC, de l'apport de l'imagerie

    Le 28 septembre 2022

    Je ne suis pas d'accord avec le Dr Rimbaud. Dans de très nombreux cas la distinction entre AVC ischémique et hémorragique n'est pas évidente cliniquement et le scanner permettra de guider le traitement (thrombolyse ou pas).
    Il aurait été intéressant de savoir si le scanner effectué est un scanner standard sans injection sachant qu'il existe des techniques de diagnostic plus performantes (imagerie de perfusion), et que de nombreux centres demandent systématiquement une exploration des troncs supra-aortiques donc une injection.

    Dr B Pellegrin

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