Cancer de prostate localisé à haut risque : chirurgie ou radio + curiethérapie ?

Devant un cancer de la prostate à haut risque (KPHR) localisé, les options les plus habituelles sont la prostatectomie radicale (PR), ou la radiothérapie (RT) externe associée aux anti-androgènes (AA) ; une étude récente (Morris WJ, 2017) a montré que l’adjonction d’une curiethérapie à la RT améliorait la durée de survie sans récidives. Cependant, quelle attitude adopter ? Deux essais récents ont abouti à cet égard à des résultats contradictoires chez des patients ayant un score de Gleason de 9-10. Aussi les auteurs ont-ils repris l’une d’elles (Ennis RD, 2018) en la limitant aux sujets les plus jeunes avec le moins de pathologies associées, et avec un recul suffisant pour pouvoir comparer les survies globales dans des conditions équitables.

A partir d’une population nationale de 1,4 million de KP recensée entre 2004 et 2015, ils n’ont conservé que les adénocarcinomes diagnostiqués avant 2010, d’âge < 66 ans, et pour lesquels le taux de PSA (antigène spécifique de la prostate) était > 20 ng/dl, le score de Gleason > 7, le stade T > 3, en mentionnant les pathologies associées, le statut lymphatique et métastatique. Ils ont comparé les patients traités par PR et ceux recevant RT + curiethérapie, sans tenir compte d’un traitement par AA. Pour restreindre les risques de biais, les auteurs ont eu recours à un score de propension inversé permettant de prédire la probabilité de recevoir l’un ou l’autre traitement.

Leur cohorte finale a comporté 13 895 hommes, dont 12 283 (88 %) traités par PR et 1 702 (12 %) par RT + curiethérapie. Le taux de patients recevant des AA a été beaucoup plus élevé dans le second groupe. Une RT de sauvetage a été entreprise chez 15 % des opérés, tandis qu’aucun patient du second groupe ne s’est vu proposer la chirurgie en ultime recours. Le suivi médian a été d’environ 8 ans, et le risque de mortalité de toutes causes un peu plus élevé après RT + curiethérapie, la différence ne devenant sensible qu’après 6 ans.

Contrairement à d’autres publications récentes, celle-ci conclut à un avantage en termes de survie pour la PR. Certes, elle n’est pas exempte de critiques, ne fût-ce que par son caractère rétrospectif et l’insuffisance d’information sur les doses de RT, ainsi que sur les causes de décès. Mais le score de propension inversé limite les erreurs d’interprétation, et la sélection de sujets jeunes et en bonne santé par ailleurs devrait restreindre l’occurrence des causes surajoutées de décès.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Berg S et coll.: Comparative effectiveness of radical prostatectomy versus exernal beam radiation therapy plus brachytherapy in patients with high-risk localized prostate cancer. European Urology 2019 ; 75: 552-555.

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Vos réactions (1)

  • Cancer de prostate localisé à haut risque ?

    Le 13 août 2019

    Devant un cancer de la prostate à haut risque (KPHR) localisé, les options les plus habituelles sont, soit la prostatectomie radicale (PR), soit la radiothérapie (RT) externe associée aux anti-androgènes (AA).

    D’abord on notera que ce sont trois procédés qui sont ici indiqués : PR, RT, AA. Dans un cas on tente de saisir la bombe avant son explosion de toutes façons commencée depuis bien longtemps, dans les autres on tente deux procédés un qui vise un organe, l’autre qui vise les cellules.

    Notez que les deux options de C. Huggins de 1941 (orchidectomie, œstrogènes) puis celles de 1952 (éviter la castration elle conduit à la perte de contrôle des androgènes) sont bien vite oubliées.

    Une étude récente (Morris WJ, 2017) a montré que l’adjonction d’une curiethérapie à la RT améliorait la durée de survie sans récidives. On reste dans les petits procédés. Quelle attitude adopter ?

    Comme il fallait s’y attendre quand on a perdu la boussole, deux essais récents différents ont abouti bien entendu à des résultats contradictoires chez des patients ayant un score de Gleason de 9-10.

    Aussi les auteurs tentent de cacher en cherchant des masques en limitant les statistiques aux plus jeunes, avec le moins de pathologies associées, et, en compensant les effets par un recul suffisant pour comparer des conditions rétablies équitables.

    Quels choix statistique ? A partir de 1,4 million de KP (2004 et 2015), ils n’ont conservé que les adénocarcinomes plus faciles : diagnostiqués avant 2010, d’âge < 66 ans, et pour lesquels le taux de PSA (antigène spécifique de la prostate) était > 20 ng/dl, le score de Gleason > 7, le stade T > 3, en mentionnant les pathologies associées, le statut lymphatique et métastatique.

    Pour mieux restreindre encore les risques de biais, les auteurs ont eu recours à un score de propension inversé permettant de prédire la probabilité de recevoir l’un ou l’autre traitement.

    Dr Jean Doremieux

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