Dépister les dyslipidémies chez l’enfant et l’adolescent ? On repose la question

L’hypercholestérolémie familiale (HF) et la dyslipidémie multifactorielle sont 2 anomalies pathologiques pouvant élever anormalement les taux de lipides chez les enfants, avec risque de survenue d’événements cardiovasculaires prématurés (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, voire mort précoce) à l’âge adulte. La prévalence de l’HF, aux USA, serait comprise entre 0,2 et 0,4 %, soit un enfant ou adolescent sur 250 à 500. La dyslipidémie multifactorielle est, quant à elle, plus fréquente, avec des taux allant de 7,1 à 9,4 % en milieu pédiatrique.

Des statines dès l’âge de 8 ans…

L’HF est un désordre génétique du métabolisme du cholestérol caractérisé par des taux très élevés de cholestérol lipoprotéine de basse densité (LDL-C) tôt dans la vie. Plusieurs mutations monogéniques existent, décelables par tests génétiques. Il existe plusieurs variants qui peuvent individuellement mener à un phénotype de HF, si bien que l’analyse génétique doit inclure l’examen de chacun de ces variants. A contrario, la dyslipidémie multifactorielle est la conséquence de facteurs environnementaux tels qu’une consommation alimentaire excessive de graisses saturées, un mode de vie très sédentaire ou encore la présence d’une obésité.

Les anomalies lipidiques présentes dans la dyslipidémie multifactorielle sont, en règle, moindres que celles observées dans la HF. Leur diagnostic nécessite la mesure de différents composants du métabolisme du cholestérol, incluant le cholestérol total, le LDL-C, le cholestérol lipoprotéine à haute densité (HDL-C), le non- HDL-C et les triglycérides.

Les interventions thérapeutiques possibles incluent des modifications du style de vie, dont un régime alimentaire adapté et une plus grande activité physique, une pharmacothérapie à base de statines, d’agents bloquant les acides biliaires ou d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol ainsi que la prise de phytostérols ou d’huiles de poisson. La FDA a, de fait, approuvé la prise de statines en première ligne thérapeutique dès l’âge de 8 ans. Les algorithmes de traitement peuvent varier en fonction des taux des divers lipides associés à l’HF.

Quatre fois plus d’accidents cardiovasculaires avec les hypercholestérolémies familiales

Les accidents cardiovasculaires en rapport avec l’HF surviennent rarement dans les 2 premières décennies de la vie, alors même que les altérations atherosclérotiques des parois artérielles sont présentes dès l’âge de 8 ans. Ils sont plus tardifs, chez l’adulte jeune, liés à l’exposition cumulative à des taux élevés de LDL-C. Une méta analyse ayant porté sur 68 565 adules US a rapporté que pour un phénotype d’HF avec un taux de LDL-C égal ou supérieur à 1,90 mg/dL, l’hasard ratio ajusté (aHR) était de 4,1 (intervalle de confiance à 95 % : 1,2- 13,4) comparativement à un groupe de référence avec un taux de LDL-C inférieur à 1,30 mg/dL.

En présence d’un phénotype HF, le risque de coronaropathie peut être multiplié jusqu’ à 10 à 20 chez l’homme et à 20 à 30 chez la femme. On ignore si le pronostic de l’HF est davantage fonction du variant génétique en cause plutôt que du taux de LDL-C.  Point positif, le pronostic de la HF a été très nettement amélioré grâce à divers traitements, notamment le recours aux statines. L’USPSTF a colligé 22 essais de qualité satisfaisante (n = 2 257) qui ont apprécié l’efficacité d’un traitement anti- lipidique en cas d’HF. Mais ces essais ont été, en règle générale modestes et de courte durée, sans analyse précise des évènements cardiovasculaires. Parmi eux, 10 (n = 1 230) ont concerné les statines, avec un suivi allant jusqu’ à 2 ans. Il a été noté une réduction moyenne du cholestérol et du LDL-C, de 82 mg/dL, voire plus, comparativement à un placebo.

Pas d’effet durable des mesures hygéno diététiques en cas de dyslipidémie

La dyslipidémie multifactorielle de l’adulte est, également un facteur bien établi de maladies cardiovasculaires. En 2022 une publication de l’International Childhood Cardiovascular Cohorts (i3C) a montré qu’une élévation des lipides durant l’enfance, entre 3 et 19 ans, était associée, après un suivi de 35 ans, à la survenue d’évènements pathologiques cardiovasculaires chez l’adulte.

Dix essais, totalisant 1 008 participants, ont porté sur l’impact des traitements non pharmacologiques, essentiellement les interventions diététiques et l’activité physique. Ces travaux ont montré l’efficacité de telles mesures sur le cholestérol total et le LDL-C, sans toutefois, à leur arrêt, de persistance durable de leur action dans le temps.

On ne retrouve, en règle générale, dans les essais cliniques disponibles de pharmacologie et dans les études observationnelles, aucune différence d’effets délétères entre groupe de contrôle et groupe d’intervention bien que des anomalies hépatiques et musculosquelettiques soient fréquemment observées en laboratoire, sous statines ; leur estimation et l’importance clinique de ces variations restant encore mal précisées.

L’intérêt d’un dépistage systématique n’est pas démontré

En définitive, le taux de dépistage d’une dyslipidémie chez l’enfant est relativement faible, compris entre 2 et 9 %. Il est plus élevé en cas d’obésité, d’origine ethnique autre que les Blancs ou en cas de comorbidité. Notamment, une élévation de l’indice de masse corporelle est un facteur connu de dyslipidémie multifactorielle mais un dépistage guidé uniquement sur le simple poids conduit à méconnaitre un nombre significatif de dyslipidémies infantiles, sans obésité. Pour l’ensemble de ces données, l’USPSTF conclut que chez les enfants et adolescents asymptomatiques de moins de 20 ans, l’intérêt du dépistage systématique est insuffisamment démontré et que la balance bénéfices/ risques ne peut être déterminée (état I de la recommandation).

Dr Pierre Margent

Référence
Jin J et coll. : Screening for Lipid Disorders in Children and Adolescents. US Preventive Services Task Force Recommandation Statement. USPSTF. JAMA 2023 ; 330 (3) 253- 260. doi: 10.1001/jama.2023.12762.

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Vos réactions (2)

  • Le feuilleton des dépistages

    Le 16 septembre 2023

    Encore une fois, l'efficience d'un dépistage généralisé est sur la sellette.
    Il est important de détecter chez l'enfant une hypercholestérolémie familiale, et de le faire assez tôt car le pronostic dépend de la précocité du traitement. Chaque médecin doit l'avoir présent à l'esprit s'il existe un contexte familial ou clinique évocateur.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4721854/
    On doit aussi envisager un repérage opportuniste des dyslipidémies chez l'enfant quand se présente l'occasion d'une prise de sang. Soulignons qu'un bilan lipidique est beaucoup plus utile chez les jeunes que chez les vieux, et qu'il est le plus souvent inutile de le répéter au cours de la vie quand il a été confirmé normal à deux reprises.
    Mais tout ça n'est en rien une stratégie de "campagne de dépistage à grande échelle". Juste de la bonne médecine générale.

    Dr P. Rimbaud

  • Différents niveaux de cholestérol dans le sang

    Le 20 septembre 2023

    Bonjour,
    J'ai du mal à concevoir que l'on traite de la même façon un cholestérol total à 3,5 g/L et un à 7 g/L. Or, les cas de MCV précoce que l'on m'a rapportés, genre infarctus à 45 ans, ne concernaient que des gens qui ont 6-7 g/L de cholestérol total (avec LDL en majorité) depuis l'enfance, càd qui sont homozygotes.
    Les HF hétérozygotes qui sont à 3,5-4 g/L sont sans doute moins à risque... Faisant partie de ce groupe, j'ai pris le risque de ne pas me traiter, j'approche la quarantaine et je vais sans doute m'y mettre. Aucune image inquiétante sur le doppler carotidien. Je n'ai aucun problème, mais bien évidemment je ne fume pas, je n'ai pas de tension, je n'ai pas de surpoids et j'ai une hygiène de vie irréprochable.
    Je ne vois pas pourquoi je devrais paniquer, sauf si on me parlait d'infarctus à 45 ans sur des gens avec 3,5 g/L de cholestérol total... or, ça ne s'est jamais vu autour de moi et il n'y a pas de publication à ce sujet il me semble.
    Si quelqu'un a un retour à me faire à ce sujet, ça m'intéresse !

    E. Teyssières pharmacien

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