Premier accouchement avec ventouse, mieux vaut faire une épisiotomie …

Les lésions sphinctériennes anales d'origine obstétricale (OASIS, obstetric anal sphincter injury) sont une complication grave de l'accouchement et représentent la première cause d'incontinence anale chez la femme. Elles s'accompagnent de dyspareunie et de douleurs périnéales, altérant sensiblement la qualité de vie.

Lors d'un premier accouchement, on estime la fréquence de ce type de lésion entre 0,1 et 5 % des accouchements spontanés, et entre 1,5 et 28,1 % en cas d'extraction par ventouse obstétricale (VE, vacuum extractor). Dans la plupart des études, les lésions du 3ème degré atteignant le sphincter anal externe et/ou interne (périnée complet) sont souvent regroupées avec celles du 4ème degré avec atteinte de la muqueuse rectale (périnée complet compliqué).

Bien que généralement recommandée en cas d'accouchement instrumental chez une nullipare, la pratique de l'épisiotomie n'est pas systématique, en particulier dans les pays scandinaves, hormis en Finlande.

L'objectif de l'étude était de comparer la prévalence des atteintes sphinctériennes anales et/ou rectales lors d'un premier accouchement avec extraction par ventouse obstétricale selon que l'on pratique ou non une épisiotomie.

Il s'agit d'une étude observationnelle en population menée en Suède d'après les données du registre national des naissances. Pour transformer cette étude de suivi en étude comparative pouvant démontrer que l'intervention est efficace, les auteurs ont utilisé la technique des scores de propension.

Ils ont sélectionné 63 654 dossiers de nullipares ayant accouché à l'aide d'un vacuum extractor, quel que soit le type de cupule (métal, silastic ou kiwi) entre 2000 et 2011. Il s'agissait de grossesses monofoetales avec fœtus vivant, indemne de toute malformation, en présentation céphalique, l'accouchement ayant eu lieu à au moins 34 semaines d'aménorrhée. En cas d'épisiotomie, l'incision était latérale ou médio-latérale, les incisions médianes étant exclues de l'étude.

Les dossiers avec utilisation de la ventouse suivie de pose de forceps (1 %) ou de césarienne (4 %) ont été exclus.

Moins de lésions périnéales complexes avec l'épisiotomie

En cas d'épisiotomie, la prévalence des lésions des 3ème et 4ème degré a été moindre, passant de 15,5 % à 11,8 % avec un effet moyen du traitement de – 3,66 % (intervalle de confiance à 95 % IC95 : de – 4,31 à – 3,01), NST (nombre de sujets à traiter) = 27.

La fréquence des lésions périnéales du 3ème degré est passée de 14,0 % à 10,9 % (- 3,08 % ; IC95 : de – 3,71 à – 2,42 ; NST = 32), et celles du 4ème degré de 1,6 % à 1,0 % (- 0,58 % ; IC95 : de – 0,79 à – à,37 ; NST = 172).

Les résultats de cette étude sont en accord avec ceux de travaux précédemment publiés en Suède, aux Pays-Bas, au Danemark et dans d'autres pays européens. Les auteurs recommandent donc de faire amplement usage ("liberal use") de l'épisiotomie lors d'un premier accouchement avec ventouse obstétricale, avant qu'un essai contrôlé randomisé puisse enfin apporter les preuves irréfutables de son bénéfice dans ce cas précis.

Dans un commentaire, Sultan et de Leeuw notent que des essais randomisés ont montré les mérites d'une politique restrictive en matière d'épisiotomie lors d'un accouchement normal et qu'en revanche le bénéfice de cette intervention en cas d'accouchement instrumental a déjà été démontré par de larges études observationnelles. De nouvelles études sont-elles néanmoins nécessaires ?

Ces auteurs ne le pensent pas. D'autant qu'elles nécessiteraient un groupe d'au moins 1 600 patientes.

Pour Sultan et coll, le challenge aujourd'hui serait d'identifier, avant l'accouchement, les patientes à haut risque de lésions périnéales complexes en utilisant des modèles de prédiction à partir des registres nationaux.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Référence
Ankacrona V et coll. : Obstetric anal sphincter injury after episiotomy in vacuum extraction: an epidemiological study using an emulated randomised trial approach. BJOG. 2021; 128(10): 1663-1671. DOI : 10.1111/1471-0528.16663. Sultan AH, de Leeuw JW. Episiotomy and operative vaginal delivery – Do we need more evidence ? BJOG. 2021;128(10):1672-1673. DOI : 10.1111/1471-0528.16783

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (2)

  • Étude en cours

    Le 25 septembre 2021

    Je suis très circonspect sur cette étude. En effet, depuis qques années nous avons une attitude très restrictive sur les épisios dans notre service (mater 2a, 1300 naissances) et il apparaît au contraire que les episio sur extraction (même avec spatules) sont très peu utilisées, avec d’excellents résultats, particulièrement en poste partum tardif, les déchirures spontanées, même avec rupture sphinctérienne (qui sont assez rares dans notre expérience) cicatrisant bien mieux qu’une episio. Curieusement, les opérateurs qui font largement le plus d’episio sont les SF, en accht norma, dans l’indication d’accélérer la naissance sans recours à une instrumentation. Catastrophiques sont alors les lésions sphinctériennes (LOSA) sur des episio souvent trop courtes et ne protégeant pas ou mal le périnée.

    Il y a actuellement une grosse étude multicentrique française sur le sujet (LOSA et extraction fœtale avec ou sans épisiotomie) qui devrait répondre aux questions sur un gros échantillon. Résultats fin 2022

    Dr E Oorvain

  • Ventouse, episiotomie et risque sphinctérien

    Le 27 septembre 2021

    Nous avons fait une réponse à cet article:
    https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.16766

    Dr Thierry Harvey

Réagir à cet article