Résultats de la chirurgie de la varicocèle : cela dépend du stade…

La varicocèle (VCC), la plus facilement identifiable des étiologies de stérilité masculine, est retrouvée dans 40 % des stérilités primaires. Certes, la ligature de la veine spermatique (LVS) améliore les spermogrammes (SPG) et augmente les chances de grossesse, mais ces résultats heureux sont observés aussi chez 85% des porteurs de VCC non opérés.

Bien que les sociétés savantes recommandent la LVS en cas de VCC avec infertilité, SPG altéré et bilan féminin normal, beaucoup de couples préfèrent recourir en 1ère instance à d’autres méthodes, telles l’insémination artificielle (IA), voire la fécondation in vitro (FIV), encore que Kirby EW et coll. aient démontré en 2016 qu’une LVS préalable améliore les résultats de ces stratégies. La décision de recourir à telle ou telle méthode suppose un entretien entre le couple et le praticien, prenant en compte le nombre d’enfants désirés, les facteurs de risque de l’homme, l’âge de la femme etc. sachant que la LVS offre le meilleur rapport coût/efficacité.

Il existe 3 stades de VCC :

1) palpable seulement après manœuvre de Valsalva (expiration forcée à bouche fermée et nez pincé qui augmente le retour veineux).
2) palpable au repos
3) visible facilement.

Des différences sur le gain de spermatozoïdes

Des auteurs américains ont cherché à corréler ledit stade avec la qualité du SPG et la réponse à la LVS, en considérant qu’il ya oligospermie au-dessous de 15 millions de spermatozoïdes/ml et asthénospermie si < 40 % des spermatozoïdes sont mobiles. Ils ont colligé la littérature scientifique sur le sujet depuis 1966 (voire 1946) jusqu’à 2016, quel que fût l’abord chirurgical retenu (y compris l’embolisation).

Sur les 569 travaux initialement examinés, après élimination des doublons, seuls 20 ont été retenus, dont 17 basés sur le SPG et 3 sur les taux de grossesses après LVS. Ils ont concerné 2001 hommes infertiles (de 16 à 63 ans) opérés de VCC, le suivi étant habituellement de 3 à 6 mois, parfois beaucoup plus.

On a trouvé une association entre le stade de la VCC et le nombre de spermatozoïdes/ml ; par exemple chiffre moyen de 30 millions au stade 1 vs 20 millions pour les stades 2-3. De même, les taux de mobilités au stade 1 étaient en moyenne de 35 % vs 30 % pour les stades 3. Le degré d’amélioration a dépendu du stade : ainsi par exemple, le nombre de millions de spermatozoïdes/ml gagnés a été de 5 au stade 1, 9 au stade 2 et 16 au stade 3.

En revanche, le type et le site de la LVS (microchirurgie, abord inguinal, scrotal, embolisation) n’ont pas d’impact sur les résultats. Quant au nombre de grossesses, il a été insuffisant pour établir une différence selon les stades des VCC.

La prise en compte du stade de la varicocèle dans la décision chirurgicale permettra de sélectionner les meilleurs candidats pour une cure d’infertilité.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Asafu-Adjei D et coll. : Review of the impact of varicocele grade on response to surgical management. J Urol 2020; 203: 48-56

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Vos réactions (2)

  • Encore un article pour ne rien dire

    Le 22 octobre 2020

    la chirurgie du varicocèle est devenu une chirurgie business, on opère quand il n’y a aucune indication opératoire. mais on fait peur en jouant sur une hypothétique stérilité...
    Cet article ne parle pas des personnes ayant de vrais varicoceles palpable non opérés et qui ont aucun problème de sterilité. Pour les chirurgiens en mal de patient c’est hyper facile d’opérer des varicoceles infra cliniques mais on découvre seulement ces indications abusives dans les procès par mort en salle d’opération (cœlioscopie) complications hémorragiques, nerveuses par section ou compression de pédicule spermatique, voir atrophie définitive du testicule gauche (le seul à opérer) par ligature de l’artère spermatique...mais cela fait un papier de plus pour ces pseudos chercheurs et journalistes en mal de papier...

    Dr Alain Haertig

  • D'accord

    Le 23 octobre 2020

    Rien à redire à votre excellente intervention !

    Dr Jean Doremieux

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