Recommandations sur la prise en charge de l’HTA pendant la grossesse, ESH 2023 : les seuils de traitement évoluent à la baisse

Chez les femmes enceintes souffrant d'une hypertension artérielle (HTA) découverte pendant la grossesse (HTA gestationnelle), les dernières recommandations de la société européenne d’hypertension (ESH) recommandent d'initier le traitement médicamenteux lorsque la pression artérielle (PA) mesurée au cabinet est : PA systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg (1). Ce seuil est identique pour les femmes avec une HTA pré-existante (avec ou sans pré-éclampsie) chez qui la PA doit être abaissée jusqu'à une valeur cible inférieure à 140/90 mmHg.

Instaurer plus précocement un traitement médicamenteux

Cette recommandation de traitement est plus appuyée que celle du consensus de la société française d’hypertension (SFHTA) qui indiquait prudemment en 2015 : « En cas d’HTA légère à modérée en consultation (PAS = 140-159 mm Hg ou PAD = 90-109 mm Hg), confirmée par l’automesure à domicile ou la moyenne diurne de la mesure ambulatoire (PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 mm Hg), la présence d’antécédent cardio-vasculaire, de diabète pré-gestationnel, de maladie rénale chronique ou d’un niveau de risque cardio-vasculaire élevé en prévention primaire suggère l’initiation d’un traitement antihypertenseur », ajoutant « Il est recommandé de traiter sans délai toutes les HTA sévères (PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg ».

Cette évolution vers un instauration plus précoce du traitement médicamenteux s’explique notamment par les résultats de l’étude CHAPS qui concluait en 2022 : « Chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension chronique légère, une stratégie visant à atteindre une tension artérielle inférieure à 140/90 mm Hg a été associée à de meilleures issues de grossesse qu'une stratégie consistant à réserver le traitement à l'hypertension sévère, sans augmentation du risque de l'hypertension sévère, sans augmentation du risque de petit poids de naissance pour l'âge gestationnel (2).

Ceci posé la prudence reste de mise car l’ESH ne manque pas de recommander « d'éviter une baisse trop marquée de la tension artérielle ». En clair, une PAD < 80 mmHg en cours de traitement n'est pas recommandée. Là encore, cette valeur de PAD à 80 mmHg est un peu plus basse que ce que préconisait la SFHTA en 2015 (« lorsqu’un traitement antihypertenseur est prescrit, il est recommandé d’obtenir, en milieu médical, un objectif de pression artérielle diastolique compris entre 85 mm Hg et 100 mm Hg »).

Pour cette surveillance, l’ESH cite l’automesure tensionnelle au domicile avec un appareil validé à brassard huméral peut être utilisée, même si la mesure ambulatoire reste qualifiée de méthode de référence.

Pas de changement pour le choix des traitements

Concernant les recommandations pour le choix et le maniement des molécules, on ne note pas de changement : labétalol et α-méthyl-DOPA restent les agents hypotenseurs de premier choix, sauf en cas de contre-indication. La nifédipine à libération prolongée est recommandée comme agent hypotenseur alternatif pendant la grossesse. L’ESH précise que l'augmentation de la dose de la monothérapie doit précéder tout traitement par association médicamenteuse. Bien entendu, n’oublions pas que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les ARA II (sartans) ou les inhibiteurs directs de la rénine ne sont pas recommandés pendant la grossesse.

Au-delà de l’instauration du traitement, on gardera en tête que le constat d’une l'hypertension sévère (≥160/110 mmHg) chez une femme enceinte peut nécessiter une admission rapide à l'hôpital, et notamment en cas d’antécédant d’éclampsie. La sévérité se juge également sur la clinique (symptômes) et la biologie (NFS, plaquettes, créatinémie, protéinurie, enzymes hépatiques, notamment).

Dr Nicolas Postel-Vinay

Références
1. Mancia ChG, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al ; Authors/Task Force Members. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.
2. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295. Epub 2022 Apr 2.

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