Des effets positifs de la glutamine chez les polytraumatisés graves

Acide aminé non essentiel, la glutamine est libérée par les muscles squelettiques pour devenir un constituant des protéines. Elle agit comme un stimulateur immunitaire en tant que composant essentiel de la prolifération des lymphocytes et de la production de cytokines, des activités phagocytaires et sécrétoires des macrophages et de la destruction des bactéries par les neutrophiles.

Dans des conditions stables, elle est produite en quantité suffisante et stockée dans le tissu musculaire. Ces réserves représentent plus de 50 % du capital total d'acides aminés libres dans l'organisme. Cependant, les niveaux de glutamine diminuent chez les patients des unités de soins critiques (USC), à la fois en raison d'un état hypercatabolique, notamment en cas de traumatisme et de sepsis, et d'un besoin accru de l'intestin, du système immunitaire, du foie et des reins qui dépasse la capacité de l'individu à le produire en quantités suffisantes.

Chez les patients en état critique, elle peut même devenir un acide aminé "conditionnellement essentiel" considéré comme un carburant pour le système immunitaire. Chez ces patients, un faible taux sanguin peut altérer la fonction des cellules immunitaires, à l’origine d’une mauvaise évolution clinique et d’un risque accru de mortalité. Ainsi, sa supplémentation est recommandée chez les patients en USC.

Certains auteurs ont montré que des suppléments de glutamine (GLN) de 10 à 20 g/jour (ou avec une dose élevée > 0,2 g/kg/jour) associés à des solutés de nutrition entérale (EN) standard réduisent les taux de survenue de pneumonie, septicémie et bactériémie chez les patients en USC, avec des séjours hospitaliers plus courts et une meilleure fonction immunitaire. D’autres études ont été moins convaincantes.

Les auteurs de la présente étude ont émis l’hypothèse que la glutamine pourrait renforcer l'immunité humorale et à médiation cellulaire. L'objectif de ce travail était d'examiner l'effet des solutés de nutrition enrichis en glutamine sur le système immunitaire à médiation cellulaire et humorale chez les patients polytraumatisés en USC.

Une petite série italienne

Tous les patients adultes polytraumatisés consécutifs nécessitant une ventilation mécanique et une EN débutées au cours des 24 heures suivant l'admission en USC à l’hôpital universitaire de Foggia, entre septembre 2016 et février 2017 ont été inclus. Parmi ces 30 patients, deux groupes de 15 sujets ont été identifiés : les patients traités par une EN conventionnelle (25 kcal/kg/j) et ceux ayant reçu une EN enrichie avec 50 mg/kg/poids corporel idéal d'alanyl-GLN 20 % par voie intraveineuse.

Ont été mesurés les taux plasmatiques d'IgA, de lymphocytes T helpers CD3+/CD4+, de lymphocytes T suppresseurs CD3+/CD8+, de lymphocytes B CD3+/CD19+, d'IL-4 et d'IL-2 à l'admission, à 4 et 8 jours (T0, T4, T8).

Des effets positifs sur l’immunité

Au cours du temps, le taux d’IgA a augmenté à T8 dans le groupe GLN (p=0,04 versus T4) alors que le taux d’IgA était constant dans le groupe témoin (p=1). Les niveaux d'IgA étaient significativement plus élevés dans le groupe GLN par rapport au groupe témoin à T0, T4 et T8 (respectivement p=0,003, p=0,003, p<0,01). Les taux de lymphocytes T auxiliaires CD4+ et de lymphocytes T suppresseurs CD8+ ont significativement augmenté dans le groupe GLN par rapport au groupe témoin à T4 et T8.

Les niveaux de lymphocytes B CD19+ ont augmenté de manière significative dans le groupe GLN par rapport au groupe témoin uniquement à T8. Les niveaux d'IL-2 et d'IL-4 n'ont pas montré de différence significative entre les deux groupes. La mortalité à 28 jours et la durée de séjour en USC étaient similaires entre les deux groupes.

En dépit de plusieurs limites comme la nature rétrospective de l’étude qui n’a pas permis les mesures diaphragmatiques ultrasonographiques et l’absence de mesure des taux plasmatiques de glutamine (faute de kit basé sur la chromatographie à haute performance), cette étude a montré une amélioration de l'immunité humorale et à médiation cellulaire avec la supplémentation en glutamine chez les patients polytraumatisés graves en utilisant les doses recommandées. Toutefois, l'idéal serait de mesurer les niveaux de glutamine plasmatique de tous les patients avant la supplémentation, ce qui n'est pas une pratique en routine clinique.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Cotoia A, Cantatore LP, Beck R et coll. : Immunological effects of glutamine supplementation in polytrauma patients in intensive care unit. J Anesth Analg Crit Care, 2022 2, 41. doi.org/10.1186/s44158-022-00068-1

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