Les nouveaux traitements de la Maladie Veineuse Post-Thrombotique (MVPT)

Le Syndrome Post-Thrombotique ou Maladie Post-Thrombotique (MPT) est une maladie fréquente, souvent méconnue et invalidante à l’origine d’enjeux de santé publique majeurs. Elle regroupe l’ensemble de symptômes et/ou signes veineux chroniques secondaires à une Thrombose Veineuse Profonde (TVP) des membres inférieurs.

En cas de thrombophlébite profonde, les recommandations thérapeutiques actuelles reposent sur la mise en route à la phase aiguë d’un traitement anticoagulant afin d’éviter l’extension du thrombus et une embolie pulmonaire, ainsi qu’une compression médicale élastique de classe II-III. Le Pr VIN insiste sur le fait que cette contention est très efficace :

·Sur la diminution de l’œdème et des douleurs.

·Sur l’amélioration de la microcirculation.

·Sur la diminution de risque de développer une MPT.

Par ailleurs, à la phase aiguë d’une thrombose fémoro-iliaque (14 jours), un traitement endovasculaire par désobstruction mécanique et thrombolyse peut être proposé avec des résultats satisfaisants (recommandations 2021 de l’European Society of Vascular and Endovascular Surgery), généralement associé à la mise en place d’un stent.

L’évolution spontanée dans les 3 à 6 mois qui suivent une thrombose veineuse profonde est :

·Soit la persistance de l’obstruction veineuse (qui se manifestera par un syndrome obstructif : œdème persistant, développement de varices).

·Soit la reperméabilisation de la veine par la lyse physiologique du caillot. Les valvules peuvent tout de même être lésées ce qui se manifestera par un syndrome de reflux.

En pratique, les syndromes mixtes sont fréquents.

L’examen par échodoppler veineux des membres inférieurs demeure actuellement le gold standard du diagnostic de TVP. Si le diagnostic de MPT est clinique, l’utilisation du score composite de VILLALTA permettant un diagnostic positif et une catégorisation de sa sévérité, l’échodoppler permet une évaluation hémodynamique de la MPT. Le développement de critères à l’échodoppler pourrait permettre une meilleure sélection des patients les plus à risque de développer une MPT.

Une complication fréquente parfois sévère

Dans les années suivant une TVP connue ou passée inaperçue, une MPT peut se développer associant des symptômes à type : de douleurs, de lourdeur, de crampes associés à des signes cliniques comme des varices (de topographie distincte de celle des varices essentielles -des veines superficielles- en particulier au niveau du pubis, de la paroi abdominale) et des troubles cutanés tardifs invalidants (hypodermite scléreuse, dermo-hypodermite, atrophie blanche) qui peuvent évoluer vers un ulcère de jambe (5 % des cas à 5 ans). Une claudication intermittente veineuse doit également être recherchée en cas de TVP iliofémorale. Une MPT a d’autant plus de risque de se développer que la thrombose est haute. De plus, 40 % des TVP sont dues à des thrombophilies familiales. Ces patients sont d’autant plus à risque de développer une MPT qu’ils sont souvent victimes de thromboses multiples.

Au stade chronique : contention pour tous, intervention pour certains

Au stade chronique de la MPT, la compression médicale élastique au long cours par bas peut être suffisante pour éviter l’apparition de troubles trophiques sévères. Ce n’est qu’en cas de claudication intermittente, d’ulcères de jambe récidivants ou résistants au traitement qu’une reperméabilisation, en radiologie interventionnelle, des thromboses veineuses profondes hautes est proposée (dilatation et mise en place de stent).

Malgré le reperméabilisation vasculaire, le système valvulaire peut rester endommagé. La valvuloplastie à ciel ouvert est une technique microchirurgicale réparatrice innovante, sûre et efficace, indiquée en cas de reflux valvulaire tardif dans la MPT sévère, associée à des ulcères de jambe récidivants ou résistants au traitement. Il s’agit d’une chirurgie de reconstruction des valvules par dissection de la paroi interne de la veine.

Dr Isabelle Méresse

Référence
D’après la présentation du Pr. Frédéric VIN- Académie Nationale de Chirurgie et des pratiques opératoires innovantes. Conférence de presse – 11 janvier 2023.

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