L’Académie de médecine a consacré sa séance du 5 novembre 2024 aux progrès accomplis dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire (CBP) depuis une vingtaine d’années.
Dépistage par scanner thoracique à faible dose
Pour mémoire, ce cancer touche 46 000 nouveaux patients par an, et il est la première cause de mortalité par cancer, avec une survie de seulement 10 % à 2 ans pour les stades IV. Il est le plus souvent diagnostiqué tardivement, son dépistage précoce étant donc un enjeu essentiel. Pour cela, une nouvelle technologie est prometteuse : le scanner thoracique à faible dose (CTLD-CT-Scan low dose) chez les patients à risque, essentiellement les fumeurs et anciens fumeurs.
L’étude la plus récente (International Early Lung Cancer Action Program) a permis la détection de CBP chez 1,4 % des plus de 89 000 participants, avec un taux de survie de 81 % chez les patients ainsi dépistés. Des techniques d’intelligence artificielle sont en développement pour améliorer les performances du CTLD.
En 2022, la Haute Autorité de Santé (HAS) estimait que les conditions n’étaient pas réunies pour proposer un dépistage systématique aux populations à risque (modalités de dépistage, rapport performance/efficacité, efficience, contraintes organisationnelles, etc). En revanche, elle est en faveur d’études pilotes pour encadrer le déploiement éventuel de cette technologie au sein du système de santé français.
Les traitements médicaux
Les progrès ont principalement concerné les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), qui représentent 80 à 85 % des cas. Ils sont le résultat de deux innovations majeures.
L’étude des anomalies moléculaires a fait éclater le groupe des CBNPC en de nombreuses maladies pouvant être prises en charge par des thérapies ciblées sur des mutations spécifiques. Ces thérapies ont considérablement amélioré le pronostic en induisant la mort par apoptose des cellules cibles.
La seconde innovation est l’immunothérapie par anticorps monoclonaux ciblant les inhibiteurs des points de contrôle de la réponse immune anti-tumorale des lymphocytes T dans les carcinomes bronchiques sans altérations moléculaires. Son efficacité est spectaculaire puisqu’elle apporte des réponses complètes ou quasi-complètes chez 20 à 40 % de ces patients, avec des survies atteignant 5 ans ou plus, tant en situation métastatique que localisée.
Le diagnostic moléculaire précoce devient donc « essentiel pour une personnalisation des thérapies ».
La chirurgie
La chirurgie est indiquée en première ligne chez les patients fonctionnellement opérables atteints d’un CBNPC de stade précoce (stade I), sans atteinte ganglionnaire visible en préopératoire. Elle s’effectue traditionnellement par thoracotomie. De plus en plus, elle peut être réalisée par des techniques mini-invasives (chirurgie vidéo-assistée, chirurgie robot-assistée).
La robotique permet d’élargir les indications à des patients plus fragiles et de réaliser des gestes techniques plus délicats, tout en réduisant les douleurs post-opératoires, la morbidité et la mortalité à 90 jours. Toutefois, son coût est plus élevé. Elle est destinée à des patients s’inscrivant dans une prise en charge multidisciplinaire et des parcours patients de type RAAC (récupération améliorée après chirurgie).
La radiothérapie
Chez les 30 à 50 % de patients non opérables atteints de CBNPC localisés, « la radiothérapie stéréotaxique [SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy] est devenue une option standard ». Cette méthode utilise des microfaisceaux avec de multiples points d’entrée ciblant des tumeurs de moins de 4 cm. Elle augmente la dose délivrée à la tumeur tout en protégeant les tissus sains environnants, et permet également de réduire le nombre de séances.
Ses résultats sont comparables à ceux de la chirurgie sur le contrôle local de la tumeur (taux de contrôle de 85 à 90 %), mais la survie globale est supérieure avec la chirurgie. Elle est le traitement de choix pour les patients inopérables porteurs de tumeurs localisées. Sa technique est de plus en plus individualisée selon le patient.
À l’avenir, le choix entre chirurgie ou SBRT devra tenir compte de l’accessibilité aux plateformes de traitement ainsi que des coûts qui ne doivent pas rendre périlleuse leur pratique pour les établissements. La chirurgie robotique est, à ce titre, la moins bien valorisée.
