Quand arrêter la réanimation en cas d’arrêt cardiaque survenu à l’hôpital ? Une nouvelle étude scandinave identifie une règle à 4 critères permettant d’éviter les interruptions prématurées. Même en cas d’asystolie sans témoin, il ne faudrait pas cesser avant 10 minutes.
En matière d’arrêt de la réanimation en cas d'arrêt cardiaque à l'hôpital (ACH), les recommandations actuelles sont vagues.
L'étude la plus récente et la plus vaste sur le sujet s’est basée sur le registre Get With The Guidelines-Resuscitation, un registre d'ACH aux États-Unis, pour valider une règle de fin de réanimation, la règle UN10 qui utilise trois variables pour déterminer la futilité d’une réanimation si les trois critères sont remplis (ACH sans témoins, rythme non choquable, absence de retour à la circulation spontanées dans les 10 minutes suivant le début de la réanimation).
Or, cette règle s'est avérée peu discriminante pour être utilisée dans la pratique clinique, avec un taux de faux positifs de 6 % (1).
Des règles appropriées d'interruption de la réanimation peuvent limiter les tentatives de réanimation inutiles et, plus important encore, réduire les arrêts prématurés et inappropriés de la réanimation. Le Comité international de liaison sur la réanimation a récemment souligné la nécessité d'éviter l'arrêt prématuré de la réanimation afin d’améliorer les résultats en matière d’ACH.
Une étude observationnelle basée sur des données nationales collectées de manière prospective
L'objectif de cette étude pronostique était de développer et de valider une règle d'arrêt de la réanimation en cas d'ACH avec un taux de faux positifs très faible (prédisant le décès chez des patients qui pourraient autrement survivre), un taux positif raisonnable (proportion globale de cas pour lesquels l'arrêt de la réanimation est proposé), et aussi peu de variables que possible pour s'assurer que la règle serait pertinente dans un contexte clinique.
Des règles de décision potentielles ont été élaborées, basées sur le registre national des ACH au Danemark (données de 2017 à 2022) et validées à l'aide des registres suédois (données de 2007 à 2021) et norvégiens (données de 2021 à 2022).
N’ont été retenus que les patients adultes ne présentant pas de rythme générateur de pouls lors de la première analyse du rythme. Lors de l'analyse primaire, ont été exclus les patients dont les données sur le résultat primaire étaient incomplètes et ceux dont les données sur les covariables utilisées pour élaborer la règle d'arrêt de la réanimation étaient incomplètes.
Quatre variables parmi les six prises en compte
Six variables (âge, rythme initial, témoin, monitorage, éloignement de l'unité de soins critiques et durée de la réanimation) ont été prises en compte. Les paramètres pronostiques ont été calculés pour toutes les combinaisons de variables possibles.
Les règles présentant un taux de faux positifs inférieur à 1 % (prédisant le décès de patients qui pourraient autrement survivre) et un taux positif supérieur à 10 % (proportion de tous les cas pour lesquels une interruption est proposée) ont été considérées comme appropriées. Le principal résultat était la mortalité à 30 jours.
Les cohortes comprenaient 9 863 Danois, 12 781 Suédois et 1 308 Norvégiens. L'âge médian (IQR) était de 74 (66-81) ans, 63 % étaient des hommes et la durée médiane (IQR) de la réanimation était de 13 (5-23) minutes. Parmi les 53 864 règles identifiées pour interrompre la réanimation, 5 ont été retenues comme pertinentes pour une utilisation clinique.
La règle la plus performante comprenait 4 variables (absence de témoin, absence de monitorage en cours, rythme initial d'asystolie et durée de réanimation supérieure ou égale à 10 minutes). Cette règle proposait une interruption de la réanimation dans 110 cas pour 1 000 arrêts cardiaques (taux positif, 11 % ; IC 95 %, 10 % à 11 %) et prédisait à tort la mortalité à 30 jours dans 6 cas pour 1 000 (taux de faux positifs, 0,6 % ; IC 95 %, 0,3 % à 0,9 %). Les 5 règles ont donné des résultats similaires dans les 3 cohortes.
Lors de l'application de la règle UN10 à la cohorte combinée, le taux de faux positifs était de 1,6 % (IC à 95 %, 1,2 % à 2,0 %) et le taux de positifs était de 15 % (IC à 95 %, 15 % à 16 %).
La règle la plus performante proposée recommande, même dans le cas d'un arrêt asystolique non monitoré et sans témoin, de ne pas interrompre les efforts de réanimation avant 10 minutes. Cette règle de décision pourrait ainsi contribuer à éviter l'arrêt prématuré de la réanimation.
Quelques limites
Tout d'abord, cette étude scandinave et les règles préconisées pourraient ne pas être généralisables à d'autres contextes (3). De plus, certaines données sont manquantes dans les cohortes. Cependant, les analyses d'imputation multiple ont donné des résultats similaires à ceux des analyses primaires, ce qui rassure sur les performances des règles.
Enfin, les 5 règles ont été sélectionnées sur la base d'une discussion entre les auteurs. D'autres équipes peuvent souhaiter privilégier d'autres règles en fonction de leurs préférences et de leurs profils de risque spécifiques.
Néanmoins, ces données simples peuvent servir de base à la communication avec les familles et les membres de l'équipe soignante sur les attentes en matière de survie et de récupération fonctionnelle.
