Une vaste étude française relance le débat. Si l’aspirine réduit le risque cardiovasculaire, elle augmente celui d’hémorragie, pour un bénéfice net nul à 1 an. Une décision à prendre au cas par cas.
Chez les patients atteints d’artérite à cellules géantes (ACG), anciennement appelée maladie de Horton, faut-il prescrire systématiquement de l’aspirine à faible dose en prévention primaire ? La question est débattue depuis plusieurs années. L’augmentation du risque cardiovasculaire dans l’ACG est bien connue, particulièrement dans les premiers mois après le diagnostic alors que l’inflammation vasculaire est intense, si bien qu’une corticothérapie intensive s’avère souvent nécessaire. Pourtant, les recommandations ont nettement évolué : après avoir soutenu l’usage quasi systématique de l’aspirine en prévention primaire, les sociétés savantes européennes se montrent désormais beaucoup plus prudentes.
Une émulation d’essai randomisé
Une étude française publiée dans JAMA Network Open apporte des éléments nouveaux en recourant à une méthodologie sophistiquée d’émulation d’essai randomisé. L’objectif était d’évaluer l’association entre l’initiation de l’aspirine à faible dose et le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) chez des patients atteints d’une ACG, sans antécédent d’événement cardiovasculaire ni traitement antiplaquettaire ou anticoagulant au moment du diagnostic d’ACG. Les auteurs utilisent les données du SNDS (Système National des Données de Santé) français pour reproduire le plus fidèlement possible ce qu’aurait été un essai randomisé comparant l’aspirine faible dose versus un groupe témoin.
La méthode repose sur le triptyque cloning, censoring and weighting. Chaque patient est d’abord dupliqué virtuellement dans les deux stratégies thérapeutiques (cloning), puis censuré s’il ne suit pas la stratégie attribuée (censoring), afin d’éviter notamment le biais de temps immortel. Enfin, les observations sont repondérées par la probabilité inverse d’être traité pour rééquilibrer les groupes (weighting). Cette approche améliore fortement la robustesse méthodologique par rapport à une simple cohorte rétrospective, mais elle ne remplace pas une vraie randomisation : un risque de confusion résiduelle persiste.
Plus de 14 000 patients, deux groupes appariés
L’analyse a inclus 14 528 patients (âge médian [écart interquartile], 74 [67 à 80] ans, dont 10 396 [72 %] femmes). Dans tous les cas, une ACG d’installation récente a été diagnostiquée entre 2010 et 2022, alors qu’il n’existait aucun antécédent d’infarctus du myocarde ou d’AVC, aucun traitement antiplaquettaire ou anticoagulant n’ayant par ailleurs été préalablement instauré. Chez un peu plus d’un tiers d’entre eux (36 %) un traitement par faible dose d’aspirine (75 à 300 mg/j) a été initié dans les 14 jours qui ont suivi le diagnostic de l’ACG.
Le critère principal a été défini par la survenue à un an d’ECVM (critère composite combinant infarctus du myocarde, AVC ischémique et mortalité toutes causes). Les hémorragies majeures ont constitué le principal critère de sécurité d’emploi.
Avantage(s) à l’aspirine
À 1 an, le risque d’ECVM apparaît plus faible dans le groupe aspirine à faible dose (risque relatif [RR], 0,86 [IC 95 %, 0,75 à 0,96] ; différence de risque en valeur absolue [DR], −0,54 % [IC 95 %, −0,99 % à −0,12 %]), tandis que le risque d’hémorragie majeure est plus élevé (RR, 1,29 [IC 95 %, 1,05 à 1,53] ; DR, 0,51 % [IC 95 %, 0,13 % à 0,91 %]).
La mortalité toutes causes confondues est plus faible dans le groupe aspirine à faible dose à 1 an (DR, −0,43 % [IC 95 %, −0,77 % à −0,10 %]). À 3 ans, les ECVM sont moins fréquents dans le groupe aspirine à faible dose (DR, −1,08 % [IC 95 %, −1,77 % à −0,41 %]), sans différence quant au risque hémorragique. L’association entre aspirine à faible dose et diminution des ECVM à 1 an est plus marquée chez les femmes (DR, −0,78 % [IC 95 %, −1,29 % à −0,25 %]) sans majoration du risque hémorragique, ainsi que chez les patients diabétiques au moment du diagnostic d’ACG (DR, −2,23 % [IC 95 %, −3,48 % à −1,02 %]).
Conclusion et limites
Plusieurs limites doivent être soulignées : absence de randomisation, mortalité globale plutôt que cardiovasculaire, possible inclusion de patients en rechute plutôt qu’en véritable diagnostic initial, et impossibilité de capter certains déterminants cliniques fins justifiant la prescription d’aspirine.
L’interprétation doit donc rester prudente. Le signal observé est intéressant, mais il ne justifie probablement pas un retour à une prescription systématique de l’aspirine face à une ACG de diagnostic récent. Il plaide plutôt pour une stratégie individualisée, centrée sur le profil de risque cardiovasculaire et hémorragique. Chez une femme diabétique présentant des facteurs de risque cardiovasculaire associés, le rapport bénéfice-risque pourrait être plus favorable. En revanche, chez un homme fragile à risque hémorragique élevé, la prudence s’impose.
Dans un commentaire paru dans le même numéro du JAMA, les auteurs saluent la méthodologie de l'étude, la jugeant comme une alternative robuste à un essai randomisé difficile à mener. Surtout, ils apportent une analyse éclairante : le bénéfice clinique net est neutre à 1 an, la réduction des événements cardiovasculaires étant précisément contrebalancée par l'augmentation du risque hémorragique.
Cette étude relance ainsi un débat ancien avec des arguments nouveaux : l’aspirine n’est probablement ni à prescrire à tous, ni à abandonner totalement. Comme souvent en médecine cardiovasculaire, la bonne réponse semble être dans la sélection des bons patients, avec une discussion individualisée au cas par cas, plutôt que dans la mise en œuvre d’une stratégie thérapeutique systématique.
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