Le cytomégalovirus (CMV) est l’agent le plus fréquent des infections congénitales dans les pays développés, sa prévalence à la naissance étant évaluée entre 0,4 % et 0,7 % dans les pays industrialisés. Il s’agit de la première cause de surdité non génétique de l’enfance, 25 % des surdités neurosensorielles (SNS) sont attribuables au CMV jusqu’à l’âge de 4 ans.
Un large spectre clinique
Le spectre clinique de l’infection congénitale à CMV varie des formes asymptomatiques, les plus fréquentes, jusqu’aux formes disséminées particulièrement graves. Les formes symptomatiques peuvent être classées en sévères, modérées et bénignes.
Les bénignes peuvent comporter un ictère, des pétéchies, un retard de croissance à l’exclusion des microcéphalies. Parmi les enfants symptomatiques à la naissance, un tiers développe une SNS, tout comme 10 % des enfants qui présentaient une forme cliniquement asymptomatique à la naissance.
La révélation de la surdité peut être tardive, jusqu’à 2 ans et même au-delà : des fluctuations dans le degré de surdité sont possibles et certains patients peuvent développer une surdité profonde d’un ou des 2 côtés. Une surveillance jusqu’à l’âge de 6 ans est recommandée.
Un essai clinique conduit chez des enfants avec une atteinte du système nerveux central et/ou une SNS à la naissance a montré qu’un traitement antiviral par ganciclovir ou valganciclovir pourrait prévenir une détérioration de l’audition.
Cependant, la preuve de l’efficacité de ce traitement au cours des formes asymptomatiques ou symptomatiques bénignes fait encore défaut. Alors qu’aucune étude n’a été consacrée particulièrement à ces patients, certains cliniciens recommandent un traitement antiviral pour prévenir ou réduire le risque de détérioration auditive. Actuellement, les essais cliniques initiés dans ce groupe ont été arrêtés.
Une étude rétrospective à partir d’un registre européen
Une étude rétrospective coopérative européenne a été consacrée à la mesure de l’audition à 24 mois des enfants traités ou non pour infection bénigne.
Les sujets ont été sélectionnés à partir d’un registre consacré aux infections congénitales à CMV (European Registry of Children with Congenital Cytomegalovirus Infection, cCMVnet Registry) qui incluait 1091 enfants suivis dans 57 hôpitaux de 8 pays (Espagne, Grèce, Italie, Grande-Bretagne, Portugal, Belgique, République Tchèque, Suisse). Les enfants nés après 2011 ont été enrôlés à partir de cohortes nationales ou uni-centriques.
Le dépistage de l’infection n’était pas pratiqué systématiquement en Europe mais réservé aux enfants à risque : surdité dépistée à la naissance, microcéphalie, prématurés. En Grèce, Italie, Belgique, le dépistage des mères pendant la grossesse était la règle mais occasionnel en Espagne et en Grande-Bretagne.
De fait, le diagnostic de CMV a été porté, pour la plupart des enfants du registre, à l’occasion d’un dépistage néonatal dirigé, d’une infection pendant la grossesse, ou de symptômes in utero ou à la naissance.
Le diagnostic d’infection a été posé sur une PCR positive à CMV dans l’urine, le sang, le LCR ou l’isolement du CMV dans l’urine par culture dans les 21 premiers jours de vie. L’examen pédiatrique néonatal a noté la présence des symptômes d’infection à CMV : pétéchies, ictère, hépatomégalie, splénomégalie, signes neurologiques et/ou petit poids de naissance, microcéphalie.
Le dépistage de la surdité a été pratiqué par la mesure automatique des potentiels auditifs du tronc cérébral ou par émissions oto-acoustiques. La surdité a été définie par un seuil de 25 dB de perte auditive. Tous les enfants inclus ont été adressés pour un bilan complet dans un centre spécialisé dans les 3 mois puis tous les 6 mois jusqu’à l’âge de 2 ans.
Tous les enfants souffrant d’une surdité de transmission à la naissance ont été exclus. L’examen ophtalmologique et une imagerie cérébrale systématiques ont été pratiqués à la naissance. Un examen de l’audition était pratiqué à l’âge de 24 mois.
L’infection bénigne a été définie par un examen neurologique normal à la naissance, l’absence de surdité, un taux de plaquettes et d’ALAT normaux et une imagerie cérébrale (échographie ou IRM) sans anomalie ou seulement mineures : vasculopathie leuco-striée isolée et/ou kystes caudo-thalamiques ou sous-épendymaires et en IRM atteinte focale de la substance blanche.
Moins de 5 % des nouveau-nés avec infection peu symptomatique développent une surdité à l’âge de 2 ans
Parmi les 1091 patients inclus dans le registre, 196 (18 %) remplissaient les critères d’une infection bénigne. Une surdité à l’âge de 24 mois a été observée dans 9 cas (4,6 %). Parmi ces 196 enfants, 68 (34,7 %) avaient été traités par valganciclovir/ganciclovir.
Les enfants traités avaient, en comparaison de ceux qui ne l’avaient pas été, un âge gestationnel médian plus faible : 38 SA (IIQ 36-39) versus 38 SA (IIQ 37-40 ; P = 0,008), un poids de naissance plus faible : 2692 grammes (IIQ 2064-3235) vs 3100 g. (IIQ 2710-3520 ; P = 0,001), une taille inférieure : 48 cm (IIQ 43-50) vs 49,5 cm (IIQ 48-51 ; P = 0,004) et un périmètre crânien plus petit : 33 cm (IIQ 31-34) vs 34 cm (IIQ 33-34 ; P = 0,003).
D’autre part, 20/173 (11,6 %) nouveau-nés pour lesquels une échographie était disponible, présentaient des anomalies : 13/61 des enfants traités versus 7/112 des non traités (P = 0,003). Des anomalies à l’IRM étaient mises en évidence chez 16/81 (20 %) des nouveau-nés : 13/33 de ceux qui ont été traités versus 3/48 des non traités (P < 0,001).
Le traitement antiviral n’est pas associé à une diminution de l’incidence de la surdité
Fait remarquable, les taux de surdité à l’âge de 2 ans étaient comparables qu’il y ait eu un traitement antiviral ou non : 3/68 (4,4%) des traités versus 6/128 (4,7%) des non traités. Aucune différence n’a été constatée entre ces enfants et ceux indemnes de surdité à révélation tardive concernant les paramètres anthropométriques à la naissance et les anomalies mineures de l’imagerie cérébrale.
Tous les enfants souffrant de surdité tardive étaient nés après infection primaire maternelle (7/7) versus 86 % des enfants indemnes de surdité (non significatif).
En conclusion, un tiers des enfants souffrant d’une infection congénitale à CMV peu symptomatique à la naissance, avec des anomalies mineures de l’imagerie cérébrale, ont reçu un traitement antiviral dans le but de prévenir la surdité.
A 2 ans, il n’a pas été constaté de différence de prévalence de la surdité entre les enfants traités et ceux qui ne l’ont pas été. Les anomalies mineures à l’imagerie cérébrale ne sont pas clairement associées au risque de surdité dans cette étude.
