Le diabète de type 2 constitue un facteur de risque majeur pour de nombreux organes, au-delà du seul appareil cardiovasculaire. Le squelette est lui aussi concerné.
Si certaines méthodologiquement discutables ont suggéré que la densité minérale osseuse (DMO) était normale, voire augmentée en cas de diabète de type 2, d’autres ont clairement établi que le risque de fracture, notamment de la hanche, était augmenté dans ce contexte.
Cette discordance tiendrait à des altérations plus qualitatives que quantitatives des propriétés du tissu osseux : perturbations fines de la microarchitecture, modifications du collagène, accumulation de produits de glycation avancée, etc.
Les associations entre cette maladie métabolique et l’ostéoporose apparaissent de complexes et volontiers incertaines, ce qui fait tout l’intérêt d’une revue de la littérature internationale couplée à une méta-analyse. L’objectif n’est certes pas de faire toute la lumière sur de ténébreuses relations, mais de jeter un éclairage nécessaire et suffisant pour faciliter la décision médicale.
Une synthèse et une méta-analyse à grande échelle : quinze millions de participants
Dans l’article de la revue Medicine, Yang Cao et al ont procédé à une revue systématique de la littérature internationale en s’appuyant sur les bases de données suivantes consultées jusqu’en mars 2023 : PubMed, Embase, Cochrane et Web of Science.
Cette recherche a conduit à la sélection de 26 études observationnelles (18 études de cohortes prospectives, 6 études cas-témoins et 2 études transversales), l’effectif ainsi constitué frisant les quinze millions de participants. La qualité des études a été évaluée à l’aide de l’échelle de Newcastle-Ottawa et de la grille de l’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality).
Les données ont été regroupées et traitées au moyen d’une méta-analyse à effets aléatoires, l’hétérogénéité des études étant par ailleurs appréciée et jugée significative face à un test I² > 50 %.
Un risque accru d’ostéoporose et de fracture de hanche
De cette méta-analyse, il ressort que le risque d’ostéoporose est significativement augmenté chez les diabétiques, dans le cadre des comparaisons cas-témoins, l’odds ratio (OR) correspondant étant de fait estimé à 1,84 ([IC 95 % 1,22 à 2,78], p = 0,004).
Il en va de même pour le risque global de fracture (OR = 1,21 [1,09 à 1,31], p < 0,001), avec une spécificité pour les fractures de hanche (OR = 1,53 [1,33 à 1,75], p < 0,001). En revanche, et paradoxalement, il n’y a pas de surrisque évident de fractures vertébrales (OR = 0,98 [0,89 à 1,07], NS).
Par ailleurs, le risque fracturaire dépend du sexe : il n’est significatif que chez les femmes (OR = 1,31), mais non chez les hommes (OR=1,21, NS), ce qui peut, là aussi, apparaître paradoxal. Les résultats sont également non significatifs dans certaines études transversales, ainsi que dans certaines régions du monde, telles l’Océanie, l’Europe ou encore l’Asie, ce qui pourrait relever des limites inhérentes à toute méta-analyse portant sur des études disparates tant sur le plan géographique que méthodologique.
Le surrisque fracturaire serait propre à l’Amérique du Nord, ce qui est plus surprenant, sauf si l’on prend en compte la multiplicité des facteurs de confusion potentiels (âge, sexe, statut ménopausique et nutritionnel, comorbidités, complications du diabète, traitements, pour ne citer que quelques exemples…).
Le diabète de type 2 : facteur de fragilité osseuse quoiqu’il en soit…
Quoiqu’il en soit, les messages à retenir sont simples : une densité minérale osseuse normale en cas de diabète de type 2 ne permet pas d’exclure une ostéoporose et un risque fracturaire élevé, la hanche étant particulièrement menacée.
Le risque de chute doit être évalué notamment chez le sujet âgé, a fortiori de sexe féminin ou en cas de neuropathie, d’antécédent de fracture, de corticothérapie ou d’autres facteurs de risque. Le diabète doit être considéré comme un facteur aggravant le risque ou le pronostic d’une ostéoporose et des mesures hygiéno-diététiques classiques préventives méritent d’être instaurées.
La maladie métabolique est à même de réduire la souplesse de l’os au travers de mécanismes multiples : altération de la matrice osseuse par glycation non enzymatique du collagène, inhibition du remodelage osseux par hyperinsulinisme, inflammation chronique et stress oxydatif. S’y ajoute un risque accru de chutes favorisées par une rétinopathie, une neuropathie périphérique ou encore une hypotension orthostatique.
Le diabète de type 2 n’est pas un protecteur osseux. Malgré une densité parfois préservée, la fragilité osseuse est bien réelle. Le clinicien doit intégrer cette vulnérabilité dans sa pratique quotidienne, non seulement pour prévenir les fractures, mais aussi pour maintenir l’autonomie de ces patients déjà exposés à de multiples complications.
