Une vaste méta-analyse internationale portant sur plus de 22 000 patientes a évalué le rapport bénéfice-risque d'un traitement étendu par anti-aromatases chez les femmes ménopausées porteuses d’un cancer du sein précoce exprimant des récepteurs hormonaux (RH+).
L’hormonothérapie réduit le risque de récidive chez les femmes ménopausées porteuses d’un cancer du sein précoce exprimant des récepteurs hormonaux (RH+). Le gain est d’environ 40 % à 10 ans après cinq ans de traitement par tamoxifène (T) et de 50 % à 10 ans après cinq ans de traitement par des anti-aromatases (AA) (1-2). La mortalité liée au cancer en est également réduite, de 30 % pour T et de 40 % pour AA. Bien entendu le risque persiste après 5 ans. Si l’extension de l’hormonothérapie au-delà de 5 ans diminue le risque, elle majore la toxicité (cancer de l’endomètre, évènements thrombo-emboliques) et la déprivation œstrogénique (bouffées de chaleur, douleurs musculaires, ostéoporose, risque fracturaire) (3) et le bénéfice sur la mortalité n’est pas clairement affirmé. Une méta-analyse publiée dans le Lancet permet de répondre à certaines questions (4).
Les résultats de 12 études (menées entre décembre 1995 et mai 2014) étaient compilés, agrégant les données de 22 031 patientes. L’objectif était de comparer le bénéfice d’une hormonothérapie prolongée (HP) par AA (2–3 ans ou 5 ans) à l’absence de traitement supplémentaire, après ≥ 5 ans d’une hormonothérapie (par T seul, T + AA, ou AA seule). Les critères principaux étaient les taux de récidive (locale, à distance, controlatérale) et de mortalité spécifique et globale. Les résultats étaient analysés en intention de traiter.
L’hormonothérapie par AA réduit les récidives de 27 %
L'âge médian était de 63 ans (IIQ 56–69), et 10 038 (45,6 %) des 22 031 patientes avaient une extension ganglionnaire. Le statut HER2 était connu pour 7676 (34,8 %) des 22 031 tumeurs, avec 857 (11,2 %) tumeurs HER2 +. Les AA testées étaient le letrozole (6 essais), l’anastrozole (4 essais) et l’exemestane (2 essais). Globalement, l’HP par AA réduisait les récidives de 27 % (RR = 0,73 ; IC 95 % 0,67–0,80 ; p < 0,0001). L’effet était encore plus marqué après T seul (RR initial 0,56, p < 0,0001), mais il était limité par un fort pourcentage de crossover dans deux grands essais, ce qui empêche d’évaluer la mortalité à long terme. Chez les patientes ayant déjà reçu une AA, 5 ans supplémentaires d’AA entraînaient : une réduction des récidives : 11,6 % vs 15,2 % à 10 ans (RR = 0,71), une réduction des métastases à distance : 6,6 % vs 8,6 % (RR = 0,73) et une réduction non significative de la mortalité par cancer du sein : 4,4 % vs 5,0 % (RR = 0,90).
Le bénéfice absolu est significatif en cas d’extension ganglionnaire
Pour l’HP après AA, l’analyse par sous-groupes ne montrait pas de différence selon l’âge, le statut ganglionnaire, la taille ou le grade tumoral, le statut HER2/PR ou la molécule d’AA. En revanche, le bénéfice absolu quelle que soit l’hormonothérapie initiale était significatif en cas d’extension ganglionnaire (4 ganglions et plus). Le risque de cancer de l’endomètre restait faible et non modifié (p = 0,12) par la durée de l’hormonothérapie. Il en était de même pour le risque de décès d’origine cardiovasculaire (68 décès vs 70) ou non lié au cancer. En revanche, on notait une augmentation du risque de fracture (4,6 % vs 3,4 % (RR = 1,35 ; p = 0,0009), de bouffées de chaleur, de douleurs musculaires mais pas de l’hypercholestérolémie, de l’hypertension artérielle, ou des évènements thrombo-emboliques. Globalement, le taux de non-observance était élevé (≈ 39 %) mais seules deux études comparaient une HP à un placebo, limitant de ce fait les conclusions.
En conclusion, prolonger de 5 ans un traitement par AA réduit d’environ un quart le risque de récidive, surtout à distance, sans excès de mortalité non liée au cancer au prix d’un risque accru mais modéré de fracture. L’effet sur la mortalité spécifique reste cependant incertain faute de puissance et de suivi assez long. L’ampleur du bénéfice absolu dépend du risque résiduel (plus grand en cas d’atteinte ganglionnaire), de l’espérance de vie et de l’observance au traitement, un sujet majeur pour maximiser les bénéfices.
