Dans les suites d’une insuffisance cardiaque aiguë, l’augmentation de la posologie des bloqueurs neurohormonaux (à savoir, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes du récepteur de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes, inhibiteurs du récepteur angiotensine-néprilysine), vise précisément les mécanismes qui sous-tendent le développement de la congestion. De ce fait, l’augmentation de la posologie de ces bloqueurs neurohormonaux pourrait aider à obtenir une décongestion.
Cette hypothèse a été testée dans l’étude STRONG-HF (Safety, Tolerability, and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide Testing of Heart Failure Therapies).
Une analyse post-hoc des données de STRONG-HF
L’étude internationale an groupes parallèles STRONG-HF a été menée chez des patients qui avaient présenté une insuffisance cardiaque aiguë. Les participants ont reçu après randomisation, soit les soins usuels, soit une prise en charge thérapeutique intensive caractérisée par une augmentation précoce et rapide de la posologie des bloqueurs neurohormonaux, avec des visites supplémentaires après la sortie de l’hôpital.
Le critère principal de jugement était l’obtention d’une décongestion définie par l’absence d’œdèmes périphériques, de crépitants aux bases pulmonaires et par une pression <6 cm au niveau de la veine jugulaire.
Lors de la visite de pré-randomisation (avant la sortie de l’hôpital), la décongestion a été obtenue chez la même proportion de patients des 2 branches thérapeutiques (48 % dans le groupe intensification du traitement vs 46 % dans le groupe soins usuels ; P = 0,52).
A 3 mois, davantage de décongestion malgré une posologie moindre de diurétique
Au 90ème jour, un pourcentage significativement plus élevé de patients de la branche soins intensifs, comparée à la branche soins usuels, avait un décongestionnement (75 % vs 68 % ; P = 0,0001).
Le score de chacun des composants définissant la congestion était significativement meilleur chez les patients de la branche soins intensifs (tous P < 0,05). Il en a été de même pour les autres marqueurs du décongestionnement à savoir, réduction pondérale (différence ajustée moyenne : -1,36 kg ; IC 95 % : -1,92 à -0,79 kg), diminution du taux de Non terminal pro-BNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide) et moindre sévérité de l’orthopnée (tous P < 0,001).
A 90 jours, dans la branche soins intensifs, on a obtenu une décongestion plus importante sous une dose quotidienne moindre de diurétique de l’anse.
Parmi les patients chez lesquels une décongestion avait été obtenue à l’état basal, ceux de la branche soins intensifs avait davantage de chances de voir cette décongestion se maintenir au 90ème jour.
Chez tous les participants, l’obtention d’une décongestion s’est trouvée associée significativement, au 180ème jour, à un plus faible taux du critère associant ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité de toute cause (HR 0,40 ; IC 95 % : 0,27-0,59 ; P < 0,0001).
En conclusion, dans l’étude STRONG-HF l’augmentation de la posologie des bloqueurs neuro-hormonaux a été, au 90ème jour, plus efficace pour obtenir un contrôle soutenu de la congestion et a diminué, au 180ème jour, le risque de survenue d’une ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès de toute cause.
References
Biegus J, Mebazaa A, Davison B, et al. Effects of Rapid Uptitration of Neurohormonal Blockade on Effective, Sustainable Decongestion and Outcomes in STRONG-HF. J Am Coll Cardiol. 2024 Jul 23;84(4):323-336. doi: 10.1016/j.jacc.2024.04.055.