Après traitement d'un lymphome agressif, un test sanguin détecte la maladie résiduelle avec une précision supérieure à la TEP. Un outil pronostique pour identifier les patients à très haut risque de rechute.
L'évaluation de la rémission dans le lymphome diffus à grandes cellules B s'appuie sur la tomographie par émission de positrons au 18 F-fluorodéoxyglucose (TEP), interprétée à l'aide de l'échelle de Deauville en 5 points. Bien que la TEP offre une valeur prédictive négative élevée, sa valeur prédictive positive est limitée en raison de l'absorption non spécifique du FDG dans les tissus inflammatoires ou réactionnels.
La détection de la maladie résiduelle (MRD) basée sur l'ADN tumoral circulant (ADNct) est une alternative prometteuse, permettant de détecter des maladies résiduelles moléculaires avec une haute sensibilité. Cependant la nécessité d’une performance robuste du test est essentielle. Ainsi l'analyse de l'ADNct via le séquençage des immunoglobulines n’a montré que des performances modestes dans une étude de validation prospective. La technique de détection d’ADNct dite « phased variant enrichment and detection sequencing (PhasED-Seq) » a démontré une sensibilité supérieure pour la détection de la MRD-ADNct dans les lymphomes diffus à grandes cellules B.
Cette étude évalue la valeur pronostique de la MRD-ADNct en fin de traitement dans une cohorte de 134 patients adultes atteints de lymphome diffus à grandes cellules B nouvellement diagnostiqués, traités par immunochimiothérapie de type R-CHOP ou R-DA-EPOCH, l’ADN tumoral ayant été préalablement identifié à partir de tissu tumoral inclus en paraffine ou de plasma avant traitement.
Réponse et MRD
En fin de traitement, 79 % des patients sont en réponse métabolique complète (RMC) tandis que 21% sont en non-RMC. Concernant la MRD-ADNct, 111 patients sur 134 (83 %) étaient négatifs, tandis que 23 sur 134 (17 %) étaient positifs. La positivité de la MRD était significativement associée à un stade avancé de la maladie mais pas aux risques IPI (index pronostique international des lymphomes à grandes cellules) les plus élevés.
Les patients MRD positifs avaient une survie sans progression (SSP) à 36 mois inférieure par rapport aux patients MRD négatifs (17 % contre 85 %). De même pour la survie globale, avec une survie à 3 ans de 43 % chez les patients MRD positifs contre 92 % chez les patients MRD négatifs.
Si on compare la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la TEP et de la MRD-ADNct en fin de traitement pour prédire la SSP à 2 ans, la positivité de la MRD a une valeur prédictive positive plus élevée pour la SSP à 2 ans que la TEP positive (68 % contre 56 %, p ≤ 0,001), tandis que la valeur prédictive négative était similaire entre MRD et TEP négatives (89 % contre 88 %).
Selon la réponse métabolique
Parmi les 103 patients ayant obtenu une RMC, 9 (9 %) étaient MRD positifs et 94 (91 %) MRD négatifs. La positivité de la MRD était associée à une SSP à 3 ans nettement moins bonne comparée aux patients MRD négatifs (44 % contre 88 %), tandis qu'aucune différence n’était observée pour la survie (88 % contre 92 %).
Parmi les 28 patients non-RMC, 13 (46 %) étaient MRD positifs et 15 (54 %) MRD négatifs. Les patients MRD positifs avaient une SSP à 3 ans de 0 %, contre 66 % chez les patients MRD négatifs. Un résultat similaire était observé pour la survie globale (17 % contre 86 %).
Prédiction de la rechute
La positivité de la MRD-ADNct à la fin du traitement a permis de détecter une proportion plus élevée de rechutes précoces comparées aux rechutes tardives. Parmi 27 rechutes observées, 16 sont survenues dans les 12 mois et 11 après 12 mois. La MRD à la fin du traitement était positive chez 75 % (12 sur 16) des patients ayant rechuté précocement et 27 % (3 sur 11) des patients ayant rechuté tardivement.
Le MRD ultrasensible basée sur l'ADNct en fin de traitement est un puissant prédicteur indépendant des résultats cliniques en première ligne de traitement des lymphomes diffus à grandes cellules B.
Dans cette étude prospective de validation réelle, la méthode utilisée a montré un pouvoir discriminant supérieur à l'IPI de base ou à la TEP de fin de traitement.
Chez les patients MRD positifs en fin de traitement, la rechute est habituelle et le pronostic médiocre, tandis que ceux MRD négatifs ont des rémissions durables.
Les patients MRD négatifs avec une TEP non-RMC avaient une SSP amélioré par rapport à ceux MRD positifs, suggérant l'utilité clinique de l'utilisation de l'ADNct pour juger d’une activité métabolique potentiellement faussement positive.
Tous les patients non-RMC présentant une MRD positive ont rechuté en moins de 3 ans, identifiant un sous-groupe à risque très élevé qui mérite une stratégie d'intensification du traitement.
La MRD-ADNct a permis de détecter la plupart des patients ayant rechuté dans l'année suivant le traitement de première ligne, permettant d’identifier des rechutes précoces chez des patients susceptibles d'être candidats à des traitements de seconde ligne, comme des CAR-T-cells.
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