En 2020, 595 millions de personnes souffraient d’arthrose dans le monde, soit 14,8 % de la population mondiale, selon les données issues de la revue systématique sur le fardeau mondial des maladies provenant de 204 pays (1). L’arthrose est classée au septième rang des maladies responsables d’années vécues avec un handicap chez les adultes âgés de 70 ans et plus.
Cette prévalence a considérablement augmenté à partir de 1990 et une nouvelle augmentation, estimée à 1 101,6 millions d’individus, est prévue en 2050. Un article publié dans le Lancet propose une mise au point sur le sujet (2).
Une maladie hétérogène, une multitude de facteurs de risque
Le surpoids et l’obésité constituent un facteur de risque important, en lien avec la surcharge articulaire, un effet métabolique et une inflammation de bas grade. La faiblesse du muscle extenseur du genou est associée à l’incidence de l’arthrose symptomatique et radiographique du genou. L’activité physique de loisir n’est pas associée à une arthrose du genou symptomatique ni radiographique sur un suivi de 5 à 12 ans.
Les facteurs familiaux sont fortement associés au risque d’arthrose de la colonne vertébrale, de la main et de la hanche. Les gènes impliqués dans le développement du squelette pourraient être un facteur de risque majeur, mais également ceux de la dégradation des articulations, des voies de signalisations, de la fonction et du développement neuronal, de l’adipogenèse, de la fonction musculaire, de la réponse immunitaire et de l’inflammation.
Des études récentes se sont concentrées sur ALDH2A1, gène associé à l’arthrose de la main sévère et érosive. À ce jour, en pratique clinique, le dépistage par les données génétiques n’est pas recommandé, mais prometteur pour l’avenir.
Une interaction entre facteurs génétiques et mode de vie
Les données récentes concernant la physiopathologie de l’arthrose montrent une interaction complexe entre les facteurs génétiques et les facteurs de risque liés au mode de vie avec un intérêt croissant pour le rôle potentiel du microbiome gastro-intestinal.
Le déclencheur du processus d’arthrose serait un facteur biomécanique (blessure ou microtraumatisme) qui pourrait interagir avec une susceptibilité génétique et les facteurs environnementaux.
La puissance des techniques omiques (génomique, protéomique, métabolomique et analyses unicellulaires) est de plus en plus utilisée pour aborder ces interrelations complexes
L’arthrose est souvent polyarticulaire
La modélisation de trajectoires de groupe a montré que la plupart des patients ont une évolution stable avec une certaine amélioration à long terme. Les patients signalent des douleurs et/ou une limitation d’activité comme principaux symptômes.
La douleur est multidimensionnelle et multifactorielle et peut être en lien avec l’articulation arthrosique et les structures extra-articulaires. La douleur peut être d’origine nociceptive ou de type neuropathique. La douleur et les limitations d’activité peuvent être mieux comprises par le modèle biopsychosocial incluant les facteurs associés psychosociaux, les stratégies d’adaptation, les comorbidités (dépression, anxiété) et le statut socioéconomique.
Les traitements disponibles de longue date
Il n’existe à ce jour aucun traitement anti-arthrosique spécifique. Les recommandations préconisent de fournir une information efficace et individualisée, combinée à des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques et, lorsque ceux-ci sont insuffisants, la chirurgie.
Traitements non pharmacologiques
Une éducation centrée sur le patient est fondamentale. Elle doit être individualisée et adaptée aux préoccupations, aux croyances et au contexte des patients. Bien que les technologies numériques et mobiles aient le potentiel de fournir aux patients des informations fiables et accessibles, leur efficacité dans le traitement de l’arthrose n’est pas validée.
Toutes les recommandations préconisent la perte de poids comme objectif principal du traitement de l’arthrose du genou et de la hanche chez les patients en surpoids ou obèses. Une méta-analyse montre qu’une perte de poids de 5 à 10 % a un effet modéré sur la douleur dans la gonarthrose (différence moyenne standardisée 0,33), une perte de 10 % ou plus est nécessaire pour avoir un effet important sur la douleur.
Les recommandations préconisent les exercices thérapeutiques pour l’arthrose du genou, de la hanche et de la main. Une revue systématique et une méta-analyse de 31 essais contrôlés randomisés montrent un effet faible, d’importance clinique discutable, sur la douleur et la fonction à 3 mois dans l’arthrose du genou et de la hanche.
L’activité physique pourrait réduire la douleur et améliorer la fonction ainsi que la qualité de vie liée à l’arthrose. Trop souvent, les avantages de l’activité physique, comme la marche dans le cadre des activités de la vie quotidienne, sont sous-estimés, alors qu’elle est peu coûteuse, faisable, acceptable et accessible à tous.
Des orthèses, des cannes ou des aides à la marche peuvent être envisagées pour réduire la douleur et améliorer la fonction physique.
L’efficacité de l’acupuncture, de la thérapie manuelle et du massage n’est pas démontrée, et les recommandations incohérentes.
Les chaussures adaptées ou les semelles n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
L’utilisation d’attelles de genou est recommandée pour le contrôle des symptômes, malgré le peu de preuves. Il existe en revanche des preuves que les orthèses pourraient être bénéfiques dans la rhizarthrose.
Traitements pharmacologiques
Actuellement, seuls des médicaments à visée antalgique sont disponibles.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés pour le traitement de l’arthrose (p. ex. : diclofénac 150 mg par jour, étoricoxib à 60 mg par jour). Cependant, les effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires limitent leur utilisation. Ils sont recommandés à la dose efficace la plus faible pendant de courtes périodes.
Les AINS topiques sont le traitement de premier choix pour le traitement de l’arthrose de la main et du genou en raison de leur profil d’innocuité (diclofénac topique).
Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes sont efficaces sur la douleur à court terme chez les patients souffrant d’arthrose du genou et de la hanche (par rapport au placebo -11,85 sur une échelle de 0 à 100).
Le paracétamol n’est recommandé que lorsque les AINS sont contre-indiqués pour une utilisation à court terme en raison de son faible effet bénéfique sur la douleur.
Une revue Cochrane ne retrouve aucun bénéfice important du tramadol sur la douleur par rapport au placebo (amélioration absolue de 4 %) et un risque plus élevé d’événements indésirables. À ce titre, la recommandation du tramadol doit être reconsidérée.
Les antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (duloxétine), peuvent être envisagés. Une revue Cochrane a rapporté un faible effet positif sur la douleur (différence moyenne 0,59 ; échelle 0 à 10) pouvant aller jusqu’à 16 semaines, sans différence en termes d’événements indésirables graves entre les groupes.
Des médicaments développés dans d’autres indications
Plusieurs médicaments développés initialement dans d’autres indications ont été étudiés dans l’arthrose.
Les biothérapies ciblant les cytokines pro-inflammatoires n’ont pas montré d’effet sur la douleur à court et à moyen terme.
Un essai contrôlé contre placebo évaluant 10 mg de prednisolone par jour a réduit la douleur significativement, sachant que les effets indésirables empêchent une utilisation à long terme.
Un essai contrôlé contre placebo avec le méthotrexate a démontré un effet antalgique dans l’arthrose de la main.
Les essais avec la colchicine n’ont montré aucun effet sur la douleur à court terme, mais leur utilisation à long terme pourrait être efficace, comme le suggèrent les analyses post-hoc de deux essais contrôlés randomisés.
Des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le bénéfice/risque des médicaments utilisés dans le traitement de l’ostéoporose et des traitements utilisés dans le diabète de type 2 et la perte de poids, tels que la metformine et les agonistes des récepteurs GLP-1.
Les nouvelles thérapeutiques
Le blocage du NGF (nerve growth factor) par les anticorps monoclonaux a montré une efficacité sur la douleur, mais, dans certains cas, il s’accompagne d’une arthrose progressive rapide et de l’augmentation du recours aux arthroplasties.
De nombreux médicaments visant à prévenir la perte ou la régénération du cartilage ou à modifier le remodelage osseux sous-chondral ont été développés, mais restent à valider, tels que le facteur de croissance des fibroblastes, un inhibiteur de la cathepsine K, le Lorecivivint, un inhibiteur de la kinase CLK/DYRK…
À ce jour, il n’existe aucune preuve d’efficacité de l’administration intra-articulaire du plasma riche en plaquettes ou plasma riche en facteurs de croissance (PRP, platelet-rich plasma), du dextrose hypertonique (prolothérapie), de l’acide hyaluronique, ni des cellules mésenchymateuses.
Les autres stratégies thérapeutiques
Bien que la prothèse des membres inférieurs et de l’épaule soit efficace sur la douleur et la fonction, jusqu’à 25 % des patients ayant bénéficié de la mise en place d’une prothèse de genou sont, dans une certaine mesure, insatisfaits du résultat. La prothèse de genou est efficace chez les patients avec un IMC élevé, mais au prix de davantage de complications.
Une revue systématique de niveau de preuve faible (rapports de cas) a montré l’efficacité de la dénervation chirurgicale dans l’arthrose de la main, mais également des événements indésirables considérables.
Le bloc nerveux du nerf géniculaire, ou son ablation par radiofréquence, recommandé sous condition par l’American College of Rheumatology, montre un soulagement à court terme de la douleur du genou, mais reste à valider.
La gestion des facteurs de risque cardiovasculaire est indispensable pour réduire les taux de mortalité. Les personnes souffrant d’arthrose ont une prévalence plus élevée d’hypertension, l’obésité, de dyslipidémie et de diabète par rapport à la population générale.
Quid de la prévention ?
Un programme de prévention de la prise de poids en population générale a montré une diminution efficace du poids et de l’évolution des douleurs de genou. Ralentir la prise de poids dans la population dès le début de l’âge adulte pourrait permettre d’économiser des sommes considérables en soins de santé et en nombre de prothèses totales des membres inférieurs.
Le risque de gonarthrose augmente de 4 à 6 fois après une blessure. Il n’existe aucune preuve que la reconstruction du ligament croisé antérieur ou la méniscectomie partielle réduisent le risque d’arthrose à long terme, malgré une certaine amélioration à court terme des symptômes. Une revue systématique d’intervention de prévention spécifique des blessures, notamment pour la cheville, les ischio-jambiers et le ligament croisé antérieur, montre qu’elles sont coûteuses, mais efficaces. Le maintien de l’activité physique est important pour maintenir une articulation saine et l’intégrité des muscles, des ligaments, de l’os et du cartilage.
La marche devrait être encouragée, puisqu’il s’agit d’une activité physique peu coûteuse, accessible et acceptable pour prévenir l’arthrose. Pour les amateurs de course à pied, aucune preuve ne suggère que cette activité puisse entraîner de l’arthrose.
