La contention physique en réanimation reste une pratique débattue. Une étude française fournit enfin des données solides là où la pratique reposait surtout sur des habitudes, et montre qu'une réduction des contentions systématiques est souvent envisageable sans compromettre la sécurité des patients.
Souvent considérée comme une mesure de sécurité pragmatique, la contention physique, le plus souvent la forme de sangles aux poignets, est largement utilisée dans les unités de soins critiques (USC) afin de prévenir les blessures involontaires, le retrait des dispositifs médicaux et les chutes du lit. Ainsi, environ la moitié des patients sont soumis à une contention pendant leur séjour en USC. Dans de nombreuses USC, la contention physique « prophylactique » est systématiquement appliquée aux patients sous ventilation mécanique invasive. D'autres USC ont adopté une approche plus restrictive et moins fréquente, selon laquelle les dispositifs de contention ne sont autorisés que lorsque certains critères cliniques sont remplis, généralement en présence d’une agitation sévère présentant un risque immédiat pour la sécurité du patient.
Les avantages de la contention physique n’ont jamais été démontrés
La contention peut accroître le stress, l'inconfort et l'agitation, et ainsi amener à majorer les traitements sédatifs et analgésiques, et à augmenter le risque de coma ou de confusion, avec comme conséquences une mortalité plus élevée, un risque de déclin cognitif à long terme et de syndrome de stress post-traumatique. Inversement, il n'est pas certain qu'une limitation de l’utilisation de la contention puisse réduire la survenue du coma ou d’une confusion, ou améliorer le pronostic du patient.
L’essai randomisé ouvert R2D2-ICU (Restrictive Use of Restraints and Delirium Duration in ICU) a été mené dans 10 USC françaises pour tenter de répondre à cette question (1).
Une étude multicentrique française : 405 patients randomisés
Entre le 5 janvier 2021 et le 2 janvier 2024, 405 adultes ayant été placés sous ventilation mécanique invasive dans les 6 heures précédentes et pour lesquels une ventilation d’au moins 48 heures était prévue ont été inclus. Le suivi s’est achevé le 17 mai 2024.
Les principaux critères d'exclusion étaient les suivants : un syndrome confusionnel avéré à l'admission en USC évalué à l'aide de la méthode d'évaluation de la confusion en soins intensifs (CAM-ICU), un diagnostic connu de démence (score inférieur à 24 au Mini-Mental State Examination), l’anticipation d’un syndrome de sevrage alcoolique, l’admission pour un trouble neurologique, un déficit visuel ou auditif préexistant.
Les patients ont été randomisés pour intégrer soit un groupe de faible recours à la contention physique (sangles de poignet évitées sauf en cas de nécessité due à une agitation sévère, définie par un score ≥ 3 sur l'échelle d'agitation-sédation de Richmond [sur une échelle allant de −5 (absence de réponse) à 4 (combatif)] ; n = 201), soit un groupe de recours systématique à la contention avec réévaluation quotidienne (n = 204). L'arrêt des contentions était autorisé chez les patients éveillés ou extubés sans confusion.
Le critère d'évaluation principal était le nombre de jours sans coma ni confusion au cours des 14 premiers jours suivant la randomisation. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient l'incidence de l'auto-extubation et la mortalité à 90 jours.
Après exclusion de 9 patients après randomisation (5 dans le groupe 1, 4 dans le groupe 2), l'analyse principale a porté sur 396 patients. Les deux groupes étaient comparables sur l'ensemble des caractéristiques de base : âge médian (65 vs 66 ans), taux d'admission en médecine (95,9 % vs 91,0 %), score SOFA médian (7 dans les deux groupes), ainsi que l'utilisation de propofol en continu (78,1 % vs 74,5 %) et de sufentanil (89,6 % vs 84,1 %).
Aucune différence dans tous les critères d’évaluation
La durée moyenne de survie sans coma ni syndrome confusionnel a été de 6,67 jours (IC à 95 %, 5,69-7,65) dans le groupe à faible contention et de 6,30 jours (IC à 95 %, 5,35-7,24) dans le groupe à recours systématique à la contention (différence moyenne ajustée, 0,37 jour [IC à 95 %, −0,71 à 1,46] ; p = 0,51). Une auto-extubation a été observée chez 18 patients (9,2 %) dans le groupe à stratégie de faible recours et chez 17 (8,5 %) dans le groupe à stratégie de recours systématique ; la mortalité à 90 jours a été respectivement de 37,2 % et 41,0 %.
Chez ces patients adultes sous ventilation mécanique en soins intensifs, la stratégie de moindre contention n'a pas permis, par rapport à une stratégie de contention systématique, de réduire le nombre de jours sans confusion ni coma à J14.
Ces résultats se sont révélés cohérents dans tous les sous-groupes et s'accompagnaient de taux similaires de confusion, d'auto-extubation, de retrait imprévu des dispositifs médicaux, d'escarres et de mortalité à 90 jours, ainsi qu'à une exposition comparable aux sédatifs, aux analgésiques et aux antipsychotiques. Les résultats concernant les fonctions, les capacités cognitives et le stress post-traumatique lors du suivi à 90 jours ont été similaires.
La contention systématique ne semble pas éviter les auto-extubations
Cet essai apporte des éclaircissements sur le risque d'auto-extubation, souvent avancé comme l'une des principales raisons justifiant le recours à la contention physique pour renforcer la sécurité des patients.
Aucune différence entre les groupes concernant l'auto-retrait de la sonde endotrachéale n’a été mise en évidence, ce qui suggère qu'il pourrait être sans danger de recourir moins aux moyens de contention physique, bien que l'essai n'ait pas été conçu pour détecter une différence statistiquement significative concernant ce critère d'évaluation.
Ces résultats indiquent qu'une stratégie de contention physique minimale peut être mise en œuvre en toute sécurité lorsqu'elle s'inscrit dans une approche standardisée de l'analgésie et de la sédation. De plus, l'absence de différence dans la prescription de sédatifs et les niveaux de sédation atteints suggèrent qu'une stratégie de contention minimaliste peut être mise en œuvre sans qu'il soit nécessaire de renforcer le traitement sédatif.
La fin de la contention systématique ?
Les principales limites tiennent au caractère ouvert de l'étude, à l'absence d'évaluation des vécus subjectifs des patients et de l'impact sur les soignants (charge de travail, stress, symptômes dépressifs). Le suivi fonctionnel, cognitif et psychiatrique à distance est resté incomplet, en partie du fait de la pandémie de Covid-19. Enfin, l'exclusion de plusieurs populations à haut risque (patients confus, déments ou porteurs d'un diagnostic neurologique) ainsi que la dépendance aux ratios de personnel infirmier limitent la généralisabilité des résultats.
Les éditorialistes soulignent que si la contention physique peut s'avérer nécessaire dans certaines situations critiques, son application systématique expose les patients à des risques réels : lésions cutanées, syndrome confusionnel, état de stress post-traumatique, anxiété, sans oublier la détresse des familles et la souffrance morale des soignants confrontés à un acte qui heurte les principes d'éthique médicale (2).
Dans ce contexte, l'essai R2D2-ICU constitue une avancée importante dans un domaine jusqu'ici guidé par les habitudes plus que par les preuves. Ses résultats montrent qu'une stratégie restrictive — ne recourir à la contention qu'en cas d'agitation sévère — n'aggrave pas le devenir des patients ventilés, qu'il s'agisse de la confusion, de la mortalité, des auto-extubations ou des séquelles à 90 jours. Les éditorialistes en concluent qu'il est désormais possible, et souhaitable, d'abandonner la contention systématique.
