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Prise en charge préhospitalière de la douleur traumatique : la kétamine déçoit

Aux États-Unis, les ambulanciers paramédicaux traitent souvent la douleur des traumatisés avec des opioïdes parentéraux, mais de nombreux patients ne bénéficient pas d'un contrôle optimal de la douleur. 

La kétamine possède des effets analgésiques et d'épargne opioïde avec moins d'impacts négatifs sur l'état respiratoire ou hémodynamique. La voie intranasale d'administration de la kétamine facilite la mise en route précoce du traitement et peut favoriser une analgésie plus rapide. Toutefois, il existe peu de données évaluant l'association de fentanyl et de kétamine dans la prise en charge de la douleur en milieu extrahospitalier.

Les recommandations récentes pour le traitement de la douleur en milieu extrahospitalier ne mentionnent pas la kétamine intranasale qui pourrait apporter un avantage analgésique au fentanyl dans la prise en charge de la douleur post-traumatique au cours des soins extrahospitaliers. Toutefois, se pose la question de son efficacité et de son innocuité lorsqu’elle est ajoutée au fentanyl.

Un essai randomisé avec un faible effectif uniquement masculin

D’où l’intérêt de cet essai clinique états-unien extrahospitalier randomisé, contrôlé par placebo, en aveugle et en groupes parallèles, mené d'octobre 2017 à décembre 2021. Les participants étaient uniquement des hommes, âgés de 18 à 65 ans, recevant du fentanyl pour traiter une douleur traumatique aiguë avant l’admission à l'hôpital, pris en charge par les services médicaux d'urgence, et transportés vers le seul centre de traumatologie de niveau I pour adultes de la région. 

Après randomisation, les participants ont reçu soit 50 mg de kétamine intranasale, soit un placebo. Le résultat principal était la proportion de traumatisés ayant obtenu une réduction d'au moins 2 points de leur douleur sur l'échelle d'évaluation numérique verbale 30 minutes après l'administration du médicament à l'étude, évaluée par le chevauchement de l'intervalle de confiance à 95 %. Les résultats secondaires étaient les effets indésirables, l'évaluation de la douleur et l'administration d'autres médicaments antalgiques au cours des trois premières heures de soins.

Pas de différence cliniquement significative dans l'analgésie

Parmi les 192 participants, 89 (46 %) étaient Blancs, leur âge médian était de 36 ans (intervalle interquartile, 27 à 53 ans). La randomisation a affecté 103 d’entre eux pour recevoir 50 mg de kétamine intranasale et 89 pour un placebo. Il n'y a pas eu de différence dans la proportion des participants ayant ressenti une amélioration de la douleur 30 minutes après le traitement : 46/103 (44,7 %) sous kétamine vs 32/89 (36,0 %) sous placebo (différence 8,7 % [IC à 95 %, -5,1 % à 22,5 %] ; p = 0,22), ou à tout moment jusqu'à 3 heures. Il n'y a pas eu de différence dans les résultats secondaires ou les effets indésirables.

Des limites à prendre en compte

Compte tenu de la faiblesse de l’effectif, une étude de grande ampleur serait la bienvenue afin de confirmer ou non les résultats de la présente étude. L'administration intranasale de tout médicament requiert des compétences, et une mauvaise technique peut entraîner la condensation du médicament dans la partie postérieure du nasopharynx au lieu de sa distribution le long de la muqueuse nasale pour une absorption rapide.

Au moins 31 participants avaient reçu du fentanyl intranasal dans le cadre des soins initiaux, ce qui peut avoir saturé la muqueuse nasale avant l'administration de kétamine, bien que la voie d'administration du fentanyl ait été similaire entre les groupes.

Enfin, cette étude n’a pu inclure de femmes, car la kétamine est classée dans la catégorie de grossesse N (non classifiée) par la Food and Drug Administration et des études conduites chez les animaux montrent un impact négatif potentiel sur le développement du cerveau. Faute de tests de grossesse rapides lors de la prise en charge, les auteurs n’ont pu exclure les grossesses afin de faciliter l’inclusion de femmes dans cet essai. 


References

McMullan JT, Droege CA, Chard KM, et al. Out-of-Hospital Intranasal Ketamine as an Adjunct to Fentanyl for the Treatment of Acute Traumatic Pain: A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2024 Oct;84(4):363-373. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.04.018.


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