Le syndrome de la seconde victime (SVS) est le traumatisme vécu par un soignant après la survenue d’une complication ou d’une erreur médicale (1,2). On estime que près de 50 % des soignants y seront confrontés au moins une fois dans leur carrière. Or, jusqu’à 20 % des patients hospitalisés peuvent présenter une complication. Certaines spécialités sont particulièrement exposées au SVS dont la chirurgie, l’anesthésie, la pédiatrie et la gynécologie-obstétrique.
La présentation est variée, empoisonnant la vie de certains avec des conséquences émotionnelles prolongées pour d’autres, impactant la vie personnelle et la pratique professionnelle. Les conséquences peuvent être psychologiques (honte, culpabilité, anxiété, deuil, dépression), cognitives (absence d’empathie, burnout, stress post traumatique), sociales, culturelles, spirituelles et physiques. On dispose essentiellement de données chiffrées sur la fréquence du SVS mais il y a peu d’études qualitatives.
La plupart des travaux publiés ne concerne pas les spécialités chirurgicales alors que les chirurgiens font face quotidiennement à des situations stressantes et à des défis techniques, qui les exposent particulièrement au SVS. La solidité et le contrôle des émotions font partie du stéréotype habituel du chirurgien. En conséquence, la survenue d’une complication chirurgicale est la plupart du temps abordée seulement du point de vue technique sans en accepter les conséquences émotionnelles.
Une étude de la portée comportant 13 publications
Une analyse, réalisée par une équipe de Singapour rapporte les données publiées concernant le SVS en milieu chirurgical (3). Treize études qualitatives ont été retenues, transversales ou sous forme de rapports d’entretiens semi-directifs, menée aux Etats-Unis, Royaume Uni, Canada et en France. Une cohorte de 1 069 chirurgiens, toutes spécialités confondues, faisait l’objet de ce travail. Ont été distingués les retentissements psychologique, physique, professionnel du SVS, ainsi que les facteurs affectant la réponse à l’évènement causal.
Sur le plan psychologique, les sentiments négatifs les plus fréquemment décrits étaient la culpabilité, la dépression, l’anxiété, la frustration et la gêne. Ils avaient un retentissement social, personnel et professionnel, avec une auto-restriction des loisirs et de l’insomnie. La plupart de ces sentiments négatifs duraient entre une semaine et un mois après l’évènement causal et étaient plus marqués chez les femmes chirurgiens et en chirurgie esthétique.
Des sentiments négatifs
La culpabilité était le sentiment le plus souvent exprimé (18,1 % - 89,1 %), du fait de la relation particulière des chirurgiens avec les patients, basée principalement sur la responsabilité. La culpabilité était plus marquée en cas de décès, surtout chez les praticiens ayant des relations étroites avec leurs patients et les familles, du fait de la confiance et des attentes. C’était aussi le sentiment négatif le plus persistant avec parfois des réminiscences intenses suites à la survenue de complications déjà rencontrées par le passé et des ecmnésies de noms, de familles et de visages. La culpabilité coïncidait souvent avec des symptômes dépressifs, qui touchaient selon les études entre 12,5 % et 52 % des chirurgiens.
L’anxiété (18,1 % - 66 %) était également très souvent décrite : perturbante, envahissante, sans repos. Elle était souvent associée à la colère et à la frustration et se manifestait parfois par de la grossièreté envers les patients ou l’équipe du bloc opératoire. Au-delà des sentiments négatifs, une erreur ou la survenue d’une complication affectaient le jugement et la confiance en soi en provoquant ruminations, analyse et questionnement sur ce qui aurait pu éviter la complication.
Cela pouvait parfois aboutir à des attitudes excessivement précautionneuses, impactant la performance, avec des reconversions vers d’autres spécialités, voire une retraite anticipée. Chez certains, le SVS se traduisait sur le plan physique par des céphalées, des fluctuations de poids, des nausées, des douleurs abdominales et des palpitations. Ces symptômes étaient néanmoins le plus souvent de durée brève.
Un retentissement professionnel
Sur le plan professionnel, la survenue d’un SVS altérait les performances, était responsable de comportements d’évitement et avait souvent des implications médico-légales et/ou disciplinaires. La plupart des chirurgiens pensaient que leur comportement professionnel n’avait pas été optimal et fréquemment cela aboutissait à l’arrêt de certaines activités ou de certains types d’interventions, cette attitude conservatrice se faisant parfois au détriment des patients.
De même, ils devenaient plus maniaques sur la tenue des dossiers médicaux et la traçabilité du consentement. De façon plus générale, les chirurgiens s’inquiétaient de leur réputation et souffraient d’insatisfaction professionnelle d’autant plus facilement que le criticisme et la condamnation sont de norme dans ce milieu hautement compétitif. La perception d’un manque de soutien de leurs pairs était amplifiée par l’absence de soutien des institutions hospitalières avec la crainte de voir leurs positions (accréditation, salaire) remises en question.
Toutefois les complications chirurgicales pouvaient parfois être bénéfiques dans la mesure où elles les obligeaient à repenser et à réfléchir à leur rôle ainsi qu’à celui de leur service et des institutions. Sur le plan individuel, certains disaient être devenus plus prudents, plus vigilants et appréhender mieux les questions de sécurité. Au niveau de l’organisation du service et de l’institution, des améliorations étaient relevées celles des procédures (dossiers informatisés), des protocoles (check-list et time-out, vérification des équipements) ainsi que la communication avec l’administration.
Les facteurs prédictifs d’un SVS
Les facteurs influençant la réaction à une complication chirurgicale dépendaient des circonstances et de la nature de la complication, de la personnalité du chirurgien et de l’aide reçue. Une complication était moins mal ressentie si le patient était âgé, souffrait de comorbidités ou était porteur d’un problème anatomique inattendu que si la même complication était survenue chez un sujet jeune en bonne santé. Une complication suite une chirurgie d’urgence était plus facilement tolérée qu’après une intervention programmée. En revanche, une complication per-opératoire, du fait d’une erreur de jugement ou d’un problème technique, était très mal ressentie. C’était également le cas de certains évènements (décès, infection, hémorragie, fistule anastomotique, blessure involontaire) ou séquelles (amputation, paralysie).
La réponse individuelle dépendait de la personnalité et de l’expérience qui, si elle aidait, aggravait aussi la responsabilité. Différents types de personnalité étaient observées au sein de la cohorte. Certains étaient très proches de leurs patients (empathie, écoute, réponse aux attentes). D’autres se muraient, réfrénaient leurs émotions, allaient de l’avant et essayaient de ne pas de se laisser distraire dans leurs décisions futures. A l’inverse, d’autres s’effondraient complètement après la complication. Enfin un autre fonctionnement était observé avec réassurance et rationalisation vis-à-vis des complications faisant partie du travail, étant obligatoirement multifactorielles et nécessitant du temps et du travail sur soi.
La culture du blâme
Cet éventail de réponses contribuait à la variabilité de l’intensité du SVS ressenti. Les participants à ces études avouaient leur manque de compétences pour gérer les complications d’un point de vue non technique. En particulier, les plus jeunes soulignaient leur isolement dans ce domaine et l’absence de formations ou de piètre qualité. Dans ce milieu compétitif et souvent perçu comme peu sympathique, marqué par la critique facile, les revues de morbidité et de mortalité (RMM) étaient vécues par certains comme l’occasion d’un blâme en public au lieu d’être sources d’enseignement et d’amélioration.
En conséquence, ils s’y tenaient sur la défensive, ce qui coupait court au dialogue. Même si l’atmosphère pouvait être constructive, le débat était principalement centré sur les questions techniques plus que sur les conséquences psychologiques. Enfin l’absence de soutien de l’administration était soulignée, participant à cette culture du blâme, avec des réponses essentiellement punitives et sans analyse des causes systémiques sous-jacentes.
Nombre de praticiens auraient souhaité une aide protocolisée sous forme d’un temps d’arrêt de leurs activités, d’échange avec leurs collègues, pour faciliter la communication avec les patients et bénéficier d’une assistance psychologique formalisée. Lorsque ce type d’aide était protocolisé, l’ambiance lors des RMM était beaucoup plus sereine. Les échanges avec les collègues étaient de loin considérés comme l’aide la plus efficace (81 %), en particulier pour les plus jeunes. Beaucoup auraient souhaité s’arrêter quelque temps mais très peu le faisaient, se remettant en selle immédiatement après l’évènement.
Un changement de culture
Cette étude contrarie le stéréotype des chirurgiens maitres de leurs émotions qui, au contraire, peuvent être atteints par des sentiments de culpabilité, de dépression et de remise en question après une complication. Ces idées négatives peuvent être cause de burnout, de choc post traumatique voire d’idées suicidaires. Une étude récente portant sur 622 chirurgiens universitaires, expérimentés ou en formation, rapportent des chiffres très inquiétants dont 15,9 % de dépression en cours et 13,2 % d’idées suicidaires dans l’année écoulée (4). Ces phénomènes destructeurs s’auto-entretiennent et les erreurs médicales sont clairement associées à la dépression, l’anxiété, le choc post traumatique, la consommation d’alcool (4), et avec le burnout (5).
Les auteurs plaident pour l’information et des programmes centrés sur le SVS dans la formation mais surtout sur un changement de culture au sein du milieu chirurgical. Celui-ci pourrait bénéficier de la féminisation des spécialités chirurgicales car cette étude et d’autres travaux (6) montrent que les médecins femmes (comme les juniors), si elles sont plus sujettes au SVS, sont aussi plus ouvertes aux échanges et à l’assistance de leurs pairs et de l’institution. Notons que les études quantitatives sont par essence biaisées, par excès ou défaut de déclarations, ce qui peut impacter l’évaluation de la prévalence et de l’impact du SVS.
