En France, la diminution de la rémunération d’un salarié ne peut s’envisager que sous de très strictes conditions et jamais sans l’accord de l’intéressé. Parallèlement, on l’a vu régulièrement et récemment, l’inflation conduit souvent les représentants syndicaux à demander une augmentation des salaires afin d’éviter un impact trop significatif sur le pouvoir d’achat. Mais rassurons-nous, il est des situations dans lesquelles ces « principes » ne s’appliquent pas. Ainsi, le 16 octobre dernier, bien que n’ayant pu obtenir un accord avec les représentants des radiologues, l’Assurance maladie a annoncé à ces derniers une baisse de leurs tarifs. Le détail de ces diminutions a été publié cette semaine au journal officiel et entrera en vigueur à partir du 5 novembre. S’appliquera dès cette date une réduction de 8 % des forfaits techniques à taux pleins pour les scanners, IRM et TEP non amortis. Puis, à partir du 1er juillet 2026 interviendra une nouvelle décote de 10 %, avant une nouvelle réduction en janvier 2027. Ainsi, les tarifs devraient à cette date être diminués de 12,6 % par rapport à aujourd’hui. Parallèlement, une baisse de 15 % des forfaits techniques est attendue dès ce mois de novembre.
« Ça ne sert à rien ! »
Cette situation bien sûr ne suscite guère d’émotion. L’image d’Epinal est bien ancrée : les radiologues, toujours considérés comme les praticiens libéraux les mieux rémunérés, profiteraient indument d’une manne, alors qu’un nombre croissant d’examens inutiles serait à dénoncer. C’est ainsi qu’avant que ces nouveaux tarifs ne soient publiés et avant qu’il ne quitte son poste avec fracas, le ministre de l’Intérieur Bruno Retailleau n’avait pas hésité à tirer à boulets rouges en s’interrogeant. « Pourquoi y a-t-il, en imagerie médicale, qui coûte très cher, un milliard d'imagerie médicale inutile ? ». Si le cabinet de Bruno Retailleau (sans doute occupé à d’autres radioscopies politiques) n’a jamais répondu aux journalistes de France TV pour préciser la source de ce chiffre tentaculaire (et jamais retrouvé dans les nombreux rapports sur le sujet), la non-pertinence d’un nombre important d’examens d’imagerie est un sujet récurrent. De la Cour des Comptes à l’Académie de médecine, de multiples instances se sont penchés sur ce sujet pour dénoncer des actes souvent redondants ou non pertinents et ont pointé du doigt le cloisonnement entre les praticiens et les établissements, la méconnaissance de certaines recommandations ou encore le consumérisme des malades. Les pratiques contestables de certains centres d’imagerie en matière de surfacturation (par exemple le fait de donner deux rendez-vous en cas d’examen bilatéral) ont également été régulièrement épinglées. Chez les médecins eux-mêmes, qui n’hésitent pas toujours à flirter avec l’absence de confraternité, les critiques ne sont pas rares. Ainsi, récemment sur X, le docteur Jean Lefebvre, neurochirurgien du rachis et spécialiste de la douleur commentait après la sortie de l’ancien ministre de l’Intérieur : « En effet, on fait trop d’imagerie médicale en France. Parlons de la colonne vertébrale… Déjà, la colonne vertébrale, c’est dans la plupart des cas un problème dégénératif = de l’usure. Usure liée à l’âge (premier facteur de risque), à la génétique (on n’est pas tous égaux face à cette usure), au tabax, à l’obésité et aux ports de charges. (…) Et l’imagerie dans tout ça ? Une chose à retenir : on n'a pas besoin d’imagerie dans la grande majorité des cas. Ça sert à rien. À rien du tout. Parce que dans la majorité des cas (lombalgies, sciatiques, névralgie cervicobrachiale…)… ça passera tout seul ! ». Bien sûr, il existe toujours des contre exemples où un examen d’imagerie a permis d’identifier une cause rare, mais il est indéniable qu’un nombre important d’examens non pertinents et surtout redondants pourraient être évités. Dans un rapport récent, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)énumérait : « huit actes ont un taux de redondance supérieur à 5 % (nombre de redondances du même acte dans les 30 jours, ou dans les 45 jours pour certains actes spécifiques, divisé par le nombre d’actes) et deux actes ont un taux de redondance supérieur à 10 % en 2023 ». Par ailleurs, dans ce rapport, l’IGAS observait que la rémunération des radiologues était deux fois supérieure à celle des autres médecins spécialistes.
Qui va pleurer sur les radiologues ?
Les radiologues sont habitués à ces critiques tandis que le rappel incessant de leurs rémunérations élevées interdit toute sollicitude de la part de l’opinion publique ; là où les autres spécialités médicales jouissent la plupart du temps d’un important soutien quand elles revendiquent des hausses de rémunération. Cependant, un grand nombre de ces remarques ne résiste pas à un examen au rayon X. Il n’est tout d’abord pas inutile de rappeler que l’augmentation des dépenses d’imagerie (3 milliards en 2019 contre 3,7 milliards en 2024) est en grande partie liée au vieillissement de la population, à l’élargissement de certaines indications et au perfectionnement des machines. Radiologue, le titulaire du compte Ze Clint sur X observe que « la part de la radio dans les dépenses de santé » est inférieure à 2 % ce qui correspond aux moyennes observées aux Etats-Unis, au Canada, en Allemagne ou dans les pays de l’OCDE. « On est totalement dans les clous de pays parfaitement gérés. Après, taper sur les gens qui bossent (…) c’est très à la mode. Les radiologues sont à la Sécu ce que Bernard Arnault est à la taxe Zucman, la caution morale. La radiologie est incontournable dans la quasi-totalité des pathologies courantes, même si on peut toujours trouver des adaptations à la marge ».
Boucs émissaires faciles
Ensuite, si l’on veut nuancer l’appréciation de ce praticien et que l’on reconnaît l’existence d’examens non pertinents, les radiologues ne sauraient être tenus comme les premiers responsables des prescriptions inutiles. Il leur est le plus souvent difficile de refuser de réaliser un examen qui a été dûment prescrit par un confrère, même s’ils se sont engagés auprès de l’Assurance maladie à « s’assurer au préalable de l’absence d’examens redondants ». Le radiologue Henri Guérini interrogé par France Télévision observe : « Ce ne sont pas les radiologues qui vont chercher les patients dans la rue. Il y a probablement, parfois, de la méconnaissance de la bonne prescription. C'est pour ça qu'il existe des guides, même chez les médecins, des guides de prescription qui sont établis, notamment par la Société française de radiologie. Parfois, c'est dû à la pression des patients qui accordent de plus en plus d'importance aux diagnostics par l'imagerie. Alors que parfois, il n'y a pas forcément besoin d'imagerie ». Martina Martins Favre, présidente des radiologues genevois, alors que sévissent en Suisse les mêmes observations déplore elle aussi une forme de chasse aux sorcières : « Faut-il s’intéresser aux coûts de l’imagerie médicale? Certainement. Faut-il pour autant incriminer une profession et un outil diagnostique, piliers de la médecine moderne, en les tenant pour responsables des dysfonctionnements d’un système malade? la lecture de l’article du Temps du 29 avril, intitulé «Surutilisée, l’imagerie médicale coûte plus de 2 milliards au système de santé», qui reprend mot pour mot le rapport du Contrôle fédéral des finances (CDF), l’imagerie médicale apparaît comme ruineuse et incontrôlée. Le ton, sévère, alimente la quête effrénée du seul et unique responsable de cette situation », regrette-t-elle dans une tribune publiée dans le Temps.
Qu’est-ce qui compte dans la rémunération des radiologues ?
Si les radiologues goûtent si peu de jouer les rôles de bouc émissaire, c’est aussi parce qu’ils contestent la présentation qui est faite de leur situation. Ainsi, concernant leurs rémunérations, beaucoup s’inscrivent en faux. De fait les chiffres de la DREES (direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques) diffère sensiblement de ceux de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf). Selon cette dernière, qui s’appuie sur les avis d’imposition des médecins, le bénéfice non commercial (BNC) des radiologues s’élevait en 2022 à 118 000 euros, soit près de deux fois moins que ce qu’indique la Drees. La différence s’explique par le fait que le ministère de la Santé intègre dans le revenu des médecins le montant des forfaits techniques. Or, ce forfait, versé par l’Assurance Maladie, sert à couvrir les frais importants d’entretien et d’acquisition des appareils d’imagerie. « Ce forfait ne va pas dans notre poche, il sert notamment à payer la maintenance des machines, les salaires des manipulateurs et des secrétaires et l’électricité » explique le Dr Jean-Philippe Masson, président de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNMR). De la même manière, radiologue actif sur X, le docteur Thibault Jacques constatait récemment que : « Beaucoup de fausses informations sur l’évolution des rémunérations des médecins. Un rapport (de l’IRDES, ndlr) paru ce mois-ci montre bien la variabilité entre spécialités. En radiologie: -10% en euros constants en 15 ans. Les dépassements d’honoraires n’ont pas compensé la hausse des charges ».
Quand la France regardera les innovations…
Pour ce spécialiste, cependant, avant même la question de la rémunération des praticiens, ce qui est en jeu avec ces décisions, c’est d’une part l’égalité d’accès aux soins puisque les dépassements d’honoraires devraient progresser et d’autre part l’accès à l’innovation. « Pendant que le reste du monde se plonge dans les progrès majeurs, comme le scanner spectral, la France ne pourra probablement pas se doter largement de ce type d’appareils qui coûtent très char car l’assurance maladie décide solo de diminuer de 12 % les cotations en scanner » commente-t-il par exemple, ajoutant par ailleurs : « Ce qu’il faut bien comprendre, du côté patient, c’est que ces décotes massives des examens d’imagerie (qui n’ont par ailleurs pas été revalorisés depuis 20 ans en dépit de l’inflation et des coûts qui explosent), vont entraîner: des examens de moins bonne qualité (augmentation des cadences pour les médecins et manipulateurs, baisse en gamme des appareils notamment en scanner et IRM) et donc probablement des erreurs de diagnostics, une augmentation des dépassements d’honoraires pour les médecins qui le peuvent, pour essayer de limiter cette dégradation de qualité. Au prix d’une inégalité d’accès aux soins. Un coup de frein pour la radiologie interventionnelle, ensemble de techniques mini invasives qui sauve des vies partout dans le monde, qui est actuellement mal valorisée en France et survit économiquement par transferts depuis l’imagerie diagnostique. Ce sont des choix de société assez lourds juste pour faire plaisir à des tableurs Excel ».
Solidarité (quasi) inédite
Une fois n’est pas coutume, puisqu’une partie importante des professionnels de santé n’hésite pas habituellement à partager à propos des radiologues la même opinion (légèrement biaisée) que l’opinion publique, les radiologues reçoivent aujourd’hui les soutiens de leurs confrères et collègues. Ainsi, le Dr Barrière, cancérologue estime que ces baisses sont un « très mauvais signal. Car on peut comprendre que des économies soient nécessaires puisque la population cible grandit (vieillissement, plus de cancers…). Mais pourquoi ne pas agir sur la pertinence des actes ? Là on met en péril la radiologie française ! Son innovation, son renouvellement du parc technologique, les investissements en IA et on pénalise fortement ceux qui ont des actes manuels techniques à forte valeur ajoutée ! Pas normal », s’exclame-t-il. De la même manière, la présidente du syndicat Convergences Infirmière, Ghislaine Sicre, a considéré que cette décision ne fait qu’illustrer « la politique du rabot encore et toujours ».
Victimes faciles ou responsables redevables comme les autres ?
Avec cette décision touchant les radiologues, les pouvoirs publics font-ils fausse route en compromettant un égal accès aux soins et le développement de l’innovation ? Où ont-ils fait le choix d’une stratégie paresseuse en imposant des rabais aveuglément plutôt que de s’inscrire dans un programme à plus long terme qui tiendrait compte de l’ensemble des paramètres : lutte nécessaire contre les actes inutiles, prise en considération du coût de l’innovation et vieillissement de la population entre autres ? Contraints de réaliser des économies compte tenu de la situation budgétaire, les pouvoirs publics ont-ils par ailleurs considéré que la situation privilégiée des radiologues permettait presque légitimement de les cibler ? Les radiologues ne sont-ils que les nouvelles victimes d’une tendance qui se veut bien-pensante en diabolisant la réussite (même quand elle est liée au travail) et les rémunérations confortables ou doivent-ils eux aussi accepter leur part de responsabilité en régulant certaines de leurs pratiques ? Et si l’examen de cette affaire en révélait plus une fois passée au rayon X ?
