L’acide bempédoïque appartient à une nouvelle classe d’hypolipémiants. Il s’agit d’une prodrogue, qui doit être activée par une enzyme présente dans le foie. Comme les statines, il contrarie la synthèse du cholestérol dans le foie, mais, contrairement à elles, il n’est pas activé dans le muscle.
Des essais cliniques ont monté que l’acide bempédoïque diminue de façon significative le LDL-cholestérol, ce qui a conduit la FDA (Food and Drug Administration) américaine et l’AEM (Agence européenne du médicament) à lui accorder une autorisation de mise sur le marché pour « le traitement des adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou de dyslipidémie mixte, en complément d'un régime alimentaire ».
Afin d’évaluer si cet effet sur le LDL-cholestérol (LDL-C) se traduisait cliniquement par un bénéfice cardiovasculaire, un essai randomisé en double aveugle contre placebo a été mené. Il inclut près de 14 000 patients présentant une contre-indication à la prise de statines ou intolérants à celles-ci prises à dose efficace, et à risque élevé de maladie cardiovasculaire. Le traitement hypolipémiant était indiqué en prévention primaire ou secondaire.
Les patients ont reçu une dose quotidienne de 180 mg d’acide bempédoïque en une prise per os, ou un placebo. Le critère principal de jugement était un critère composite constitué de 4 évènements cardiovasculaires majeurs (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation coronaire).
Une réduction de l’incidence de 4 événements cardiovasculaires majeurs
Après un suivi médian de 40,6 mois, l’incidence du critère principal de jugement est significativement inférieure dans le groupe de patients ayant bénéficié du traitement par l’acide bempédoïque (11,7 % vs 13,3 % ; Hazard Ratio HR 0,87 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,79 à 0,96). Si l’on exclut de ce critère composite la nécessité d’une revascularisation, l’avantage reste à l’acide bempédoïque (8,2 % vs 9,5 % ; HR 0,85 ; IC 0,76 à 0,96). C’est le cas aussi si l’on ne considère que l’incidence des infarctus myocardiques fatals et non fatals (3,7 % vs 4,8 % ; HR 0,77 ; IC 0,66 à 0,91) ou celle de la revascularisation coronaire seule (6,2 % vs 7,6 % ; HR 0,81 ; 0,72 à 0,92).
Quant au taux de LDL-C, sa réduction est supérieure d’environ 20 % dans le groupe recevant de l’acide bempédoïque en comparaison avec le placebo. Une réduction plus importante du taux de CRP-Haute Sensibilité est enregistrée aussi dans ce groupe.
En revanche, l’incidence de la goutte (3,1 % vs 2,1 %) et celle des lithiases biliaires (2,2 % vs 1,2 %) est supérieure parmi les patients recevant l’acide bempédoïque (3,1 % vs 2,1 % et 2,2 % vs 1,2 % respectivement). Il est noté aussi la survenue plus fréquente d’une augmentation de la créatininémie (11,5 % vs 8,6 %), de l’uricémie (10,9 % vs 5,6 %) et des taux d’enzymes hépatiques (4,9 % vs 3,0 %). Des myalgies sont rapportées par 5,6 % des patients du groupe acide bempédoïque et 6,8 % du groupe placebo.
L’intolérance perçue ou réelle aux statines reste un problème difficile, qui peut empêcher les patients éligibles d’atteindre le taux de LDL-C recommandé. Des alternatives thérapeutiques sont donc bienvenues pour contrôler le taux de LDL-C de ces patients.
References
Nissen SE, et coll. : Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med., 2023 ; publication avancée en ligne le 4 mars.doi: 10.1056/NEJMoa2215024.
