Une transfusion fœto-maternelle, c’est à dire le passage d’hématies fœtales dans la circulation sanguine de la mère, est un phénomène quasi constant au cours de la grossesse, à la base de l’immunisation rhésus. Quand elle est importante, elle peut se manifester par une diminution des mouvements fœtaux, un rythme cardiaque fœtal sinusoïdal et une anasarque fœto-placentaire, et entraîner une mort in utero ou une asphyxie périnatale. Cependant, le plus souvent, elle est diagnostiquée devant une anémie néonatale, avec parfois une insuffisance cardiaque, voire un hydrops.
Une étude de cohorte rétrospective, 109 nouveau-nés atteints de transfusion fœto-maternelle
Une étude observationnelle rétrospective monocentrique, menée dans une Unité de soins intensifs néonatale des Pays-Bas, rapporte 109 cas de transfusion fœto-maternelle (TFM) colligés de 2017 à 2022, avec un attention particulière apportée aux troubles du développement neurologique associés.
La TFM a été diagnostiquée sur un prélèvement de sang maternel par un test de Kleihauer jusqu’en mai 2020, puis par une technique de cytométrie de flux.
Chez 16 nouveau-nés (15 % de l’effectif, terme médian : 35,5 semaines), la TFM était dite sévère, car son volume était estimé à 30 ml ou plus, et dépassait 100 ml dans 50 % des cas. Chez 93 nouveau-nés (85 % de l’effectif, terme médian : 38 sem.), elle était dite modérée avec un volume estimé entre 10 et 30 ml. Le seuil de 30 ml est le volume d’hématies fœtales neutralisables par une dose de 1 500 UI (300 μg) d’immunoglobulines anti-D dans la prévention de l’allo-immunisation rhésus.
Une TFM sévère, est plus… sévère
L’anémie néonatale était plus profonde après une TFM sévère qu’après une TFM modérée (hémoglobine : 7,9 ± 3,9 g/dL versus 13,6 ± 2,6 g/dL ; p <0,001). Elle s’accompagnait alors plus souvent d’une hyper-réticulocytose évoquant un saignement itératif ou chronique (77 % vs 41 % ; p <0,05). Dans trois cas de TFM sévères et un cas de TFM modérée une transfusion in utero a été réalisée ; 16 TFM sévères et 12 TFM modérées ont été transfusées au cours des 48 premières heures de vie (75 % vs 17 % ; p <0,001).
Une asphyxie périnatale est survenue après 4 TFM sévères et 6 TFM modérées (25 % vs 6 % ; p <0,05). La moitié des patients a été traitée par hypothermie contrôlée.
Des lésions cérébrales sévères ont été révélées par l’échographie et l’IRM après 3 TFM sévères et 5 TFM modérées (19 % vs 5 % ; p = 0,09). Dans les TFM sévères, il s’agissait de lésions ischémiques plus ou moins étendues ; dans les TFM modérées, d’une ischémie corticale bilatérale, de 2 hémorragies intraventriculaires de grade 3 et 4, et de 2 infarctus cérébraux ischémiques. Cinq des patients avaient souffert d’une asphyxie périnatale.
Il y a eu 7 décès en période néonatale (3 TFM sévères, 4 TFM modérées ; p = 0,06).
1 survivant sur 5 présente des troubles du développement neurologique à 2 ans
A l’âge de 2 ans, seulement 60 des 95 survivants étaient encore suivis. Dix d’entre eux présentaient des troubles neurodéveloppementaux, à savoir une paralysie cérébrale, des scores cognitifs et de motricité <85 aux échelles de Bayley, une cécité et/ou une surdité bilatérale, sans différence significative entre les TFM sévères et les TFM modérées (2/9 vs 8/51).
Au total, 22 % des enfants ayant transfusé leur mère remplissaient un critère composite d’évolution défavorable combinant la mortalité néonatale, les lésions cérébrales sévères et/ou les troubles neurodéveloppementaux, et ce, plus souvent après une TFM sévère qu’après une TFM modérée (43 % [IC à 95 % : 38 %-50 %] vs 18 % [17 %-24 %] ; p = 0,07).
Ainsi, une TFM provoque une anémie fœtale plus ou moins profonde, qui peut entraîner une hypoxie cérébrale. Un décès néonatal, des lésions cérébrales et/ou des troubles neurodéveloppementaux sont survenus après 38 % à 50 % des TFM de 30 ml et plus colligées par cette étude.
Cependant, la différence de pronostic des TFM de ≥ 30ml avec les TFM de moindre volume n’est pas significative. Plusieurs explications sont possibles. Le volume des TFM prédit mal leur impact parce qu’un même volume absolu représente une fraction du volume sanguin total variable selon le poids de naissance, et que les saignements itératifs ou chroniques, en partie compensés par la stimulation de l’érythropoïèse, ne sont pas distingués des saignements aigus. L’asphyxie périnatale, les lésions cérébrales et les troubles neurodéveloppementaux peuvent également avoir d’autres causes qu’une TFM.
